”Vårdens problem är brist på kvalitet, inte på resurser”

Replik. Den svenska vården har betydande kvalitets- och effektivitetsproblem dokumenterade i olika nationella utredningar av bland annat Vårdanalys och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) samt i internationella jämförelser, till exempel Commonwealth Fund, Euro Health Consumer Index och Future Health Index.

Sverige har en läkartäthet och antal legitimerade sjuksköterskor per invånare som är bland de högsta i världen och sjukvårdskostnaden som andel av BNP är bland den högsta i Europa. SKL har nyligen publicerat en rapport som visar att effektiviteten i den svenska sjukvården sjunker och man har länge varnat för att de framtida sjukvårdskostnaderna riskerar att få delar av välfärdssystemet att haverera. Allt talar för att vi inte kan bedriva sjukvård på samma sätt som tidigare eller kan lösa sjukvårdens problem med att tillföra mer resurser. Det är därför förvånande att Gunnar Akner upprepar kritiken mot införandet av värdebaserad vård, nu senast uppbackad av 21 kollegor från hela landet.

”Curiouser and curiouser!” cried Alice (she was so much surprised that she for a moment forgot to speak good English), (ur: Alice i Underlandet).

Argumentationen mot värdebaserad vård förs med en imponerande ihärdighet men fokus varierar över tid. Initialt framfördes att metoden var värre än New Public Management, att professionen ställs utanför och att patient-läkarrelationen hotas. Nu är argumenten att den är lagvidrig och inte utprovad.

Uppenbarligen har man tankemässigt fastnat i en förenklad beskrivning av som menas med värde (kvalitet/kostnad över tid). Detta är ingen formel som går att lösa ut, utan är ett sätt att betona att kvalitet är utgångspunkten och att kostnaden är underordnad. I bristfälliga system (som sjukvården) ger kvalitetsförbättringar vanligen lägre kostnader.

Syftet med värdebaserad vård är således att förbättra sjukvårdens kvalitet med betoning på patientrelaterade utfall och upplevelser. Vem kan ha någonting emot detta? Det skulle vara intressant att veta vilka alternativ som skeptikerna förespråkar förutom tidigare framförda rop på mer resurser i form av fler läkare, sjuksköterskor och vårdplatser. Vårdens problem är inte brist på resurser utan bristande kvalitet.

För att skapa bättre klarhet är det ett utmärkt förslag att utreda om det föreligger en konflikt med etablerade prioriteringsprinciper. Självklart måste också för- och nackdelar studeras och det vore utmärkt om SBU gjorde en sådan. Ropen på evidens för hela konceptet värdebaserad vård antyder emellertid att man har en förenklad syn på vad det är.

Det är inget läkemedel, eller åtgärd, som relativt lätt låter sig utvärderas. Det är ett ramverk för olika insatser, åtgärder och metoder inom vården som leder till ett bättre värde för patienten. Operationella verksamhetsmodeller som värdebaserad vård är till sin natur komplexa och betonar betydelsen av samspel mellan människor, utrustning och arbetssätt. Utvärdering kan egentligen endast göras med utgångspunkt från det uppmätta patientvärdet och resultatet kommer att variera mellan olika vårdenheter beroende på hur de olika ingående delarna hanteras.

I en artikel med anknytning till den värdebaserade vård som införs på Karolinska anges 39 olika processer som förväntas kunna leda till bättre vårdkvalitet. Listan kan göras ännu längre, men det viktiga är den gemensamma koordinationen och de sammantagna effekterna för att skapa bättre värde.

Kritiken mot värdebaserad vård är i stora delar obegriplig. Känslan är att det finns en elefant i rummet som är att sjukvården bör tillföras mer resurser och att det finns en frustration över att läkarprofessionen har tappat det inflytande som man tidigare haft. Det finns inget ytterligare samhällsekonomiskt utrymme att hämta hem och endast genom ett konstruktivt engagemang kan professionen påverka hur den framtida sjukvården ska organiseras och bedrivas.

Jörgen Nordenström, emeritus professor i kirurgi, Karolinska Institutet, Stockholm