Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Sjukvård

Kvalitetsregistren passar inte våra patienter

Varför skulle just primärvården välja utvärderingsverktyg som inte passar för våra patientgrupper, frågar sig de båda läkarna Catarina Canivet och Saskia Bengtsson i en replik om sjukvårdens kvalitetsregister.

Publicerad: 13 oktober 2011, 05:30

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.


Vi tackar Bodil Klintberg och Lars Backlund för inbjudan att deltaga i dialog med SKL. Vi håller förstås med om rubriken till ert inlägg: ”Alla patienter har rätt till god vård.” Men det finns ingen logisk eller evidensmässig förbindelselänk mellan detta självklara påstående och belamrandet av vår redan pressade vardag med kvalitetsregister avsedda för andra specialiteter än allmänmedicin.

Vi tackar även Anne Carlsson, ordförande i Reumatikerförbundet, för hennes replik. Hon är övertygad om att förbättringarna i vården av reumatiker inklusive ökningen av patientinflytandet inte hade skett utan registren. Det är möjligt att så är fallet. Men uppföljningen av en enda sjukdomsgrupp i ett enda register har mycket lite att göra med primärvårdens verklighet, och med önskemålen om att vi skall deltaga i alla de tjogtals register som involverar sjukdomar förekommande i primärvården.

Våra patienter har allt från ”en prick på armen sedan imorse” till oerhört komplex multisjuklighet. Det vill säga, en mycket stor spännvidd på diagnoserna och rätt så få patienter i varje grupp. Det är därför som det av vetenskapliga skäl, och inte av någon sorts lättja eller ovilja, vore helt felaktigt att försöka jämföra vår vårdkvalitet i sjukdomsspecifika register. Varför skulle just primärvården välja utvärderingsverktyg som inte passar för våra patientgrupper? Och det är just för att vi vill skydda den tid våra patienter har rätt att få tillsammans med oss, just för att vi vill sköta vårt arbete på allra bästa sätt, som vi kämpar emot att förvandlas till registerklickare med dubbla dataskärmar framför näsan – ett förslag som på allvar fördes fram i SKL-rapporten!

Vi återgår till SKL:s replik och frågar oss om Bodil och Lars verkligen har läst de deltagande vårdcentralernas rapporter. De ligger på SKL:s hemsida och är mycket talande. Många hundratals timmar har ägnats åt att åka på internat om projektet, åt vårdcentralsmöten där man grubblat över data- och registreringssvårigheter, och åt produktion av till stor del inkompletta och haltande rapporter. Detta är tid som tagits från patientvården. Observera också att heltäckande registrering i flera register inte har klarats av någon enhet, trots att man varit starkt motiverade.

Ni vill att ”patientens väg i vården” måste kunna mätas, och därför skulle inte Svensk förening för allmänmedicins (SFAM) vetenskapligt utprovade kriterier räcka. SKL:s så kallade flödesmodell, som med fördel kan beskådas här (klicka på de pulserande siffrorna i vänstermarginalen), liknar ett elkopplingsschema:

Inkommen vårdbegäran” leder tillStällningstagande till vårdbegäran” och så vidare. Pilarna leder förstås fram till ”Avslutat vårdåtagande.” Flödeskonstruktören har uppenbarligen arbetat i teorin och inte utgått från arbetssättet på en vårdcentral: Våra patienter flyter inte stadigt framåt i en kanal. De skvalpar och forsar med sina sjukdomar och åkommor, som var och en växlar i svårighetsgrad och betydelse från den ena vårdkontakten till nästa. Vågorna böljar fram och åter över tid – ibland decennier. För övrigt är kvalitetsregistren inte alls uppbyggda kring flöden och kopplingen till dessa blir därför än mer obegriplig.

Ni skriver vidare att SFAMs kriterier inte ”mäter resultaten för patienterna." Det stämmer till viss del. Men det ligger i primärvårdens natur att dess utfallsmått när det gäller patienter bara kan jämföras sinsemellan med den allra största noggrannhet och eftertanke. I ett av de mer fulländade diagrammen stöter vi på ett typiskt problem när man ”mäter resultaten för patienterna” – i detta fall hur väl man lyckas optimera diabetespatienters hälsoprofil. I den första mätningen motionerade cirka 37 procent av vårdcentralens diabetespatienter dagligen, och vid den andra mätningen cirka 44 procent. En framgång! Men samtidigt har andelen som aldrig motionerat ökat från cirka 18 till 23 procent. Gruppen ”motion 3–5 ggr/vecka” har minskat rejält, ”1–2 ggr/vecka” är oförändrad och ”1 g/vecka” har minskat. Hur ska uppdragsgivaren ställa sig i detta fall – har enheten förbättrats eller försämrats? Jämfört med en närliggande vårdcentral med lätt avvikande siffror – vilken är bäst? Vilken enhet ska uppmuntras respektive straffas ekonomiskt? Hur ska patienten som potentiell kund göra sitt val utifrån dessa ”kvalitetsparametrar?"

I en annan rapport är man bekymrad över att man inte uppnått ens en bråkdel av registrets målnivå avseende medicinering för hjärtsvikt. Detta är mediciner som kan vara livräddande för rätt sorts patienter, men de passar definitivt inte för alla. Den kloke medarbetaren skriver ”Har funderingar över hur stor andel som det är rimligt kan tolerera de rekommenderade läkemedlen.” Att reflektera på detta sätt är bra vårdkvalitet, tycker vi – men i det nationella kvalitetsregistrets siffror skulle det se illa ut.

Att kräva införande i stor skala av flera register – och på detta sätt försöka täcka folksjukdomarna – är rena självmordsuppdraget för primärvården. När man utifrån, som finansiär och som skattebetalare, vill kunna ställa krav på att primärvårdsenheter gör ett bra arbete, och vill kunna jämföra enheter sinsemellan, är det enda försvarbara att använda den typ av kriterier som bevisligen ger patientnytta – se SFAMs kriterier som vi listar i vårt första debattinlägg.

Catarina Canivet mfl, Med dr, distriktsläkare, Lund

Saskia Bengtsson, Distriktsläkare, Bankeryd

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Nyhetsbreven som ger dig bäst koll på samhället

Välj nyhetsbrev