Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Sjukvård

Därför misstror allmänläkarna nationella kvalitetsregister

Att genom ekonomiska styrmedel tvinga primärvården att ansluta sig till sjukdomsbaserade register – så som redan sker på många håll – borde av ansvarstagande, kvalitetsfokuserade och kostnadsmedvetna landsting deklareras som uteslutet.

Publicerad: 23 september 2011, 05:30

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Ett gigantiskt kvalitetssäkringssystem som täcker in det mesta av primärvårdens sjukdomspanorama är en kontraproduktiv illusion, skriver Catarina Canivet och Saskia Bengtsson.

Foto: Colourbox


Ämnen i artikeln:

Kvalitet

För många av landstingets politiker och tjänstemän är det nog en gåta varför just allmänläkare verkar så likgiltiga, för att inte säga fientligt inställda till kvalitetsregister. Är de räddare än andra för att slarv och bristande kunskaper ska avslöjas? Eller är de så påverkade av inre eller yttre stress att de inte orkar tänka framåt och tänka nytt?

Ett femtontal vårdcentraler ute i landet har nu i alla fall provat på det hela i verkligheten. Enligt projektrapporten ”Bättre struktur i vår vardag” gick det mycket bra. Slutsatserna man drar är att kvalitetsregister gör patienterna mer involverade i sin vård, optimerar teamarbetet, skapar struktur i vården och leder till ett mer preciserat förbättringsarbete.

Detta är sensationella resultat som borde få de motsträviga allmänläkarna på bättre tankar – om rapporten varit en beskrivning av verkligheten. Men när det kommer till fakta är rapporten tunn. Där finns ingen redogörelse av metoder, resursåtgång eller utvärderingsmått och ingen objektiv mätning av de resultat man säger sig ha fått fram. Istället redovisas ögonblicksbilder, brottstycken av intervjuer och allmänna intryck.

Texten är trevligt skriven och man får intrycket av en reklambroschyr riktad till allmänheten för att sälja in ett visst budskap. Det finns färgbilder på glada människor som omfamnar varandra. ”Lyckan står den djärve bi”, heter det i ett minireportage från en enhet som provade på alla åtta register på en gång (övriga klarade två till fyra stycken). Vad som inte sägs i rapporten är att på denna enhet finns en heltidsanställd verksamhetsutvecklare som inte arbetar med patienter överhuvudtaget. Det heter att ”stämningen är hög” på ett informationsmöte på en annan vårdcentral, och personalen får ”aha-upplevelser”. Det går vidare i samma stil. Allt fungerar bra, och de problem som finns är små och lättöverkomliga. Sammanfattningsvis uppfyller denna rapport inte de kvalitetskrav man kan ställa på en seriös utvärdering.

Vad säger då vårdcentralerna själva? Tretton av dem har också skrivit rapporter. Vi har gått igenom dessa systematiskt. Många inslag är anekdotiska, det vill säga att man drar växlar på enstaka patientfall. Till exempel berättar någon att ”patienten var mycket nöjd efteråt”, då en registrering i Riks-KOL plus spirometri tagit två timmar att genomföra. I nästan alla rapporter finns metodologiska problem. Ofta presenteras numerära mål men inga resultat, alternativt svårtydda diagram där angivna variabler kan saknas. Antal ingående patienter, bortfall och tidsramar anges i allmänhet inte. De mål man satt upp saknar ibland evidens för patientnytta, som när man mäter andel av patienter som fått ett standardiserat brev om hur man kan sänka sitt eget blodtryck. Andra gånger saknas helt klinisk relevans, till exempel när man mäter andel registrerade patienter eller andel av personalen närvarande vid ett informationsmöte. Intrycket blir att det är själva mätprocessen som är i fokus snarare än att utveckla medicinsk kvalitet. I vår tidspressade vardag är det mycket tveksamt om tid bör avsättas till sådant mätande.

Sammanfattningsvis finns alltså inte heller i delrapporterna något stöd för att de fyra resultaten ökad struktur, ökad patientinvolvering, mer precist förbättringsarbete och bättre teamsamverkan skulle ha uppnåtts i och med projektet.

Det går ändå inte att ta miste på den glädje och stolthet som skiner igenom i flera rapporter. Man har lyckats lyfta sig över vardagens slit för att få en överblick och kritiskt granska sin verksamhet. Vissa förbättringar har säkert också uppnåtts. Registreringar i sjukdomsspecifika nationella register är dock oerhört resurskrävande i förhållande till vad som uppnås. Vi vill därför erbjuda ett alternativ.

Betänk till att börja med att utöver de tillstånd som täcks av de åtta registren så finns det ett stort antal andra områden där vi i primärvården regelbundet bör följa upp vår handläggning. Bara några exempel: Diagnostik av tumörsjukdomar, utredning av blodbrist, luftvägssjukdomar, sköldkörtelsjukdomar, depression, ångest, beroendesjukdomar, huvudvärk, TIA/stroke/hjärnblödning, högt blodtryck, förmaksflimmer, kärlkramp, ”fönstertittarsjuka”, magtarmsjukdomar, ryggbesvär, ledsjukdomar, långvariga smärttillstånd, urinvägsinfektioner, inkontinens, prostatasjukdomar, sjukskrivning och rehabilitering med mera. En aktuell studie i den ansedda tidskriften BMJ har visat att i Storbritannien har undanträngningseffekter uppstått på grund av incitamentsstyrningen, alltså försämringar i handläggningen av ”icke belönade” sjukdomsområden.

Betänk vidare att många av primärvårdens patienter är multisjuka och att behandling av dessa enligt riktlinjer för varje enskild sjukdom skulle innebära hög registreringskvalitet men sänkt faktisk vårdkvalitet. Därtill att en stor andel av våra patienter söker för ospecifika symptom och rädslor – de måste också tas om hand på ett professionellt sätt.

Ett gigantiskt kvalitetssäkringssystem som täcker in det mesta av primärvårdens sjukdomspanorama – ett allomfattande rutnät – är en kontraproduktiv illusion. Bara uppbyggandet av några få balkar i rutsystemet krävde i detta projekt oproportionerligt mycket tid och kraft. Även om vi i framtiden kan reducera tiden för registrering genom automatisk datafångst, kvarstår problemet att de sjukdomsspecifika mätbara kvalitetsmåtten inte är anpassade för primärvårdens patienter.

Att genom ekonomiska styrmedel tvinga primärvården att ansluta sig till sjukdomsbaserade register – så som redan sker på många håll – borde därför av ansvarstagande, kvalitetsfokuserade och kostnadsmedvetna landsting deklareras som ett ”icke-göra”.

Är vi då tillbaka på ruta ett – ”allmänläkare vägrar att bli granskade, och hittar på svepskäl för att slippa”. Nej, det finns faktiskt kvalitetskriterier som är avpassade för allmänmedicinsk verksamhet. Dessa är utvärderade vetenskapligt – det vill säga, det finns evidens för att de ger verklig nytta för de patienter som söker just oss. Och flera av dem har den stora fördelen att efterfrågas av befolkningen. Kvalitetsgruppen i Svensk förening för allmänmedicin SFAM har år 2009 presenterat dessa i en artikel i Läkartidningen. Vi vill lyfta fram innehållet i denna för en granskning av SKL. Kriterierna är följande:

1. God telefontillgänglighet.
2. Hög kontinuitet vid läkarbesök.
3. Att kallelsesystem finns för patienter med kronisk sjukdom som vill bli kallade.
4. Tillgång till rökavvänjning.
5. Tillgång till årlig läkemedelsrevision för patienter boende på särskilt boende.
6. Tillgång till årligt hembesök av läkare/distriktssköterska för patienter i hemsjukvården.
7. Tillgång till teambedömning av långtidssjukskrivna.
8. Vårdenheten deltar i systematiskt förbättringsarbete.

Att tvingas använda nationella kvalitetsregister gör inte vårt arbete mer strukturerat, tvärtom: Vi försöker hjälpa patienten tryggt över sjön i den lilla ekan, men måste samtidigt bogsera en stor pråm med flyttgods. Ovanstående kvalitetskriterier å andra sidan är framtagna av den allmänmedicinska professionen utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Varför inte använda dem som styrinstrument?

Catarina Canivet mfl, Med dr, distriktsläkare, Lund

Saskia Bengtsson, Distriktsläkare, Bankeryd

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Ämnen i artikeln:

Kvalitet

Dela artikeln:

Nyhetsbreven som ger dig bäst koll på samhället

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News