Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Äldreomsorg

Äldreomsorgens kvalitet kan inte förbättras uppifrån

Ett problem med centralt styrda kvalitetsmätningar av äldreomsorgen är att de fråntar de lokala verksamheterna initiativet och att ansvaret utkrävs uppifrån, istället för av de gamla och deras anhöriga, replikerar Bo Engström.

Publicerad: 3 februari 2012, 06:30

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.


Ämnen i artikeln:

Kvalitet

Det bästa är om du själv eller någon annan kan besöka de äldreboenden som du tycker verkar intressanta. Det är mycket som kan vara viktigt som inte framgår av våra omdömen.” Så låter en av de vanligaste replikerna på Socialstyrelsens hemsida, när anhöriga som hört av sig ställer ytterligare frågor efter att ha tagit del av Äldreguiden. På hemsidan deklarerar också myndigheten att ”goda omdömen på ett kvalitetsområde är ingen garanti för bra vård och omsorg.” Som konsumentvägledning förefaller alltså Äldreguiden inte vara till mycket hjälp och grava missförhållanden (läs vårdskandaler) har obemärkt kunnat passera. För en utomstående framstår det därför som en gåta att myndigheten (och departementet) fortsätter att satsa resurser på ett sådant initiativ. Eller finns här ett annat (dolt) intresse?

Delar av informationen från Äldreguiden används nämligen också i så kallade Öppna jämförelser, vilka myndigheten publicerar tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting. Här sammanblandas uppgifter från olika håll (Äldreguiden, nationella brukarundersökningen med mera), precis som undertecknad anklagats för att göra. Öppna jämförelser publiceras dock inte med ett lika uttalat publikt syfte utan mer för kommunala tjänstemän och beslutsfattares interna bruk, enligt ansvarig chef vid Socialstyrelsen. Benämningen Öppna jämförelser förefaller mot den bakgrunden möjligen mindre väl vald. Att både Öppna jämförelser och Äldreguiden används på ett lika publikt sätt av både kommuner och media, i syfte att orientera om kvaliteten i äldreomsorgen, torde samtidigt knappast varit något som gått ansvariga förbi. Att det blandas och tas från dessa olika initiativ är kanske inte heller så märkligt. Både Äldreguiden och Öppna jämförelser är ju en del av samma ambition; att från centrala myndigheter och organisationer ange mått och medel för att jämföra äldreomsorg över landet. Ett underlag vars kvalitet dock kan ifrågasättas.

Det handlar nämligen i mångt och mycket om enkla jämförelsetabeller. Enkelheten förstärks ytterligare när man använder sig av färgmarkörer (eller poäng) för att visa hur en viss kommun verksamhet förhåller sig till en annan (hur bra eller dålig den är eller vilken förbättringspotential den har). Det krävs en kvalificerad granskning för att förstå att presenterade uppgifter kan vara allt annat än jämförbara, det vill säga att de kan bero på hur uppgifterna samlats in eller på strukturskillnader mellan berörda verksamheter. Ett exempel: Utfallet av så kallade Nöjd-Kund-Index (NKI) i en kommun kan variera om det baserats på att alla eller om bara några brukare tillfrågats. I den nationella brukarundersökningen baserar sig NKI-värdet i större kommuner på omdömen från ett urval brukare, medan samtliga brukare tillfrågats i mindre kommuner (totalundersökning). Enkelt uttryckt spelar slumpen större roll i vissa kommuner och mindre roll i andra. Och utfallet blir i själva verket mycket olika beroende på urvalsförfarandet. Därigenom kommer uppgiften om förbättringspotential att påverkas av hur undersökningen genomförts i respektive kommun. Andra faktorer som skapar osäkerhet handlar om variationer i anhörigas medverkan, svarsfrekvenser, val och tolkning av svarsskalor med mera. När det gäller vissa variabler baseras de vidare på rent subjektiva skattningar, självrapporterade uppgifter från berörda verksamheter och så vidare.

I min debattartikel den 19 januari ställde jag frågan om det finns något empiriskt stöd för att Äldreguiden (och för all del även Öppna jämförelser) är funktionell som konsumentvägledning eller bidrar till kvalitetsutveckling. Att myndigheten som utgivare och förvaltare deklarerar att initiativen ”sätter fokus på kvalitet” och ”utvecklar kvaliteten i äldreomsorgen” handlar inte förekomsten om empiriskt stöd, men väl om föreställningen omkring vad man tror sig åstadkomma. Myndigheten kan alltså inte hänvisa till någon form av dokumenterad erfarenhet, vilket man annars brukar vara pigg på att kräva av andra. Istället talar man om sitt syfte och sina goda ambitioner.

Det jag själv ville lyfta fram, som jag upplever som en mindre uppmärksammad sida av de centralt dirigerade kvalitetsmätningarna, var att de fråntar den lokala nivån initiativ och ansvar. De statuerar dessutom exempel för hur kvalitet ska följas, trots vårdskandalernas immunitet mot angiven formel.

Sakkunniga kring utvärdering har använt ord som megatrend och gigatrend för att sammanfatta drivkrafterna bakom den utvärderingsvåg, som med allt större styrka rullat in över Sverige och andra länder de senaste decennierna. Redan i ett tidigt skede konstaterades i forskning att det inte fanns någon enkel koppling mellan en centralt dirigerad utvärdering och användningen av den information som togs fram. Implementeringsforskning visade också att det inte ens fanns några garantier för att försök med goda resultat skulle komma att påverka det reguljära arbetet, om det förutsatte genomgripande förändringar av både det ena och det andra i den organisation där jobbet utfördes.

När vi i Sverige på 1990-talet började tala om kvalitet och idéer om hur man systematiskt skulle kunna granska, värdera och förbättra kvaliteten i verksamheter utgick vi ifrån att det fanns minst två källor till kunskap om en verksamhet, en mer eller mindre vetenskaplig och en utomvetenskaplig. Föreställningen att kontroll uppifrån eller utifrån av en verksamhet, vare sig den utförts av forskare eller av andra, skulle leda till positiva förändringar togs inte för given. Personalen skulle engageras i förbättringsarbetet, deras kunskaper och erfarenheter skulle tas tillvara och de skulle öva sig i kritik och självkritik. Personalen skulle stimuleras till delaktighet i förbättringsarbetet genom ett stort mått av ansvar och befogenheter.

Dagens debatt domineras helt av föreställningen att huvudproblemet är bristen på precisa kvalitetskriterier. Och det är inför granskarna som ledningen ska stå till svars, inte ledning och personal inför de gamla på hemmet och deras anhöriga – nu kommer andra styrande i första hand med sina centralt dirigerade kvalitetsmätningar. Om statens ambition istället skulle stanna vid den nationella nivån, fanns både legitimitet och andra förutsättningar att vara metodmässigt framgångsrik. Nu skapas istället en förförande illusion om att den lokala verkligheten är den som kan utläsas i Socialstyrelsens tabeller. Något som dock ligger väl i linje med föreställningen om att kvalitet i det lokala sammanhanget ska kunna kontrolleras från central nivå. Frågan kvarstår: Är det en så välgrundad idé?

Bo Engström, Utredningskonsult

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Ämnen i artikeln:

Kvalitet

Dela artikeln:

Nyhetsbreven som ger dig bäst koll på samhället

Välj nyhetsbrev