Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Perspektiv

Skyttegravskrig hindrar sjukvårdens utveckling

När new public management ifrågasätts är det en ödets ironi att det var Socialdemokraterna som initierade marknadsreformerna. Välfärden växte snabbt under 60- och 70-talen. Idealet var offentliga monopol. Men expansionen ledde till byråkratisering, växtvärk och att verksamheterna blev tungrodda, konstaterar Hans Winberg, chef för tankesmedjan Leading Health Care.

Publicerad: 11 december 2014, 23:06

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.


Det går inte att komma runt. Ibland när tiden är mogen sker något som omdefinierar det offentliga samtalet om vården. En känd skribent träder fram och beskriver en vårdapparat som är avhumaniserad, där empati är en lyxvara och där kommunikation mellan personal och patient inte fungerar.

Jag tänker förstås på PC Jersilds bok Babels hus, om Primus Svenssons sista och ganska obehagliga resa i livet. Såväl en hel del av Jersilds läkarkolleger som andra med ansvar för vården gick i polemik, men tonen var redan anslagen och den vann gehör. Det var dags för ett skifte i vår syn på vad som bör göras.

Dramaturgin 1978 var inte helt olik den som utspelade sig i samband med förra vårens artikelserie Patientens pris i DN. I denna pekade Maciej Zaremba på en vård som korrumperats av något som kallas new public management (NPM). Kritiken mot artiklarna kom också denna gång ganska omedelbart, även inom läkarkåren där många menade att beskrivningarna var grovt överdrivna.

Men precis som 35 år tidigare är tonträffen där. Liksom rådvillheten kring hur kritiken ska hanteras. En rådvillhet som har spridit sig ända in i regeringskansliet, där civilministern Ardalan Shekarabi tills vidare har frågan om NPM på sitt bord.

Både Jersild och Zaremba satte fingret på något som många upplevde var fel. Den förre kritiserar de offentliga monopolen, den andre angriper marknadslösningarna. I huvudsak är kritiken dock densamma. Människorna och arbetsvillkoren har glömts bort, systemet sätts före uppgiften att rätt ta hand om patienterna.

Utan att gå till botten med villkoren för ledning och styrning riskerar vi att ständigt hamna i nya återvändsgränder. Det är en ödets ironi att det var en S-ledd regering som inledde marknadsreformerna. Liksom att det är ödets ironi att marknaden nästan blev planekonomi under alliansstyret. Att reformer får kritik går nog inte att undvika. Men måste det vara samma kritik? Jag tror inte det

Låt mig gå tillbaka i tiden för att sätta NPM i ett sammanhang.  Välfärdens organisationer växte till sig under 60- och 70-talen och idealet var offentliga monopol. Låt vara att det alltid funnits inslag av privata alternativ, men de var små och definitivt inte inne.

Som en följd av att de offentliga organisationerna växte uppstod problem med byråkratisering och ren och skär växtvärk. Organisationerna blev för stora och verksamheterna tungrodda. Allt detta plockade PC Jersild skickligt upp i sin bok.

På flera håll i världen inleddes experiment för att bryta utvecklingen. Begreppet NPM myntades 1991 av den brittiske statsvetaren Christopher Hood. Då som ett samlingsbegrepp för de olika försök som gjordes att reformera offentlig sektor som ansågs för dyr och ineffektiv. Begreppet innehåller ett kluster av idéer, i huvudsak ideal hämtade från det privata näringslivet.

Förenklat innehåller NPM tre delar:
1. Ledarskapets betydelse. Genom decentralisering och delegering lämnas ökat utrymme för professionellt ledarskap.
2. Decentralisering av beslut och resurser. Strävan är att bryta ner de stora integrerade organisationerna till självständiga resultatenheter. Marknadsorientering och mål- och resultatstyrning, men även kvalitetssäkring och benchmarking, är viktiga styrmedel.
3. Att tänka ”kund” även inom offentlig verksamhet. Detta som ett sätt att öka brukarnas inflytande och anpassa tjänsterna mer individuellt. Val mellan olika utförare införs samtidigt som utvärderingar av olika slag synliggör hur nöjda ”kunderna” är.

Drygt två decennier efter Hoods artikel blev NPM den etikett som sattes på allt som vårdens professioner ogillade och upplevde som begränsande i sin yrkes­utövning. För när NPM utsågs till syndabock fick den bära styrningens alla veder­mödor på sina axlar. Ett slags slaskdiagnos att ta till i brist på andra förklaringar.

Med i slaskvattnet åkte ibland ”ekonomer” och rentav ”ekonomi”. Då glömmer vi att en gemensamt finansierad välfärd kräver resurshushållning. Alltså ekonomi. Och att ekonomer inte ensamma format styrningen, det har skett i nära samverkan med medicinen med sina diagnoser och vårdprogram.

Här står vi i dag. Förgrymmade av det som varit och förundrade inför framtiden. Vad ska vi göra? Ja, om vi gör NPM till en styrmodell – vilket det inte är – och väljer att rata den modellen för en annan, säg värdebaserad vård (VBV), vilken både tidningen Sjukhusläkaren och Fokus nyligen pekat ut som modellen för dagen, så har vi ingenting lärt.

Det som gör både gamla och nya generella modeller så attraktiva i det offentliga samtalet är att de inte säger så mycket om vardagens verksamheter. De fungerar som samlande ”orsaker” till allt det dåliga som hänt, eller allt det bra som kommer att hända.

Likheterna mellan dåtidens offentliga monopol, nutidens NPM och framtidens värdebasering gör att något skaver i en gammal organisationsforskare. Är det verkligen NPM:s fel att allt är som det är? Och kan värdebaserad vård leda till en framtid så ljus att det är dags att plocka fram solglasögonen?

”Det är genom att prova vackra idéer i praktiken som vi undergräver dem”, skriver Nils Brunsson (Riksbankens jubileumsfonds årsskrift 2014/15). I så fall finns det skäl att pröva och utvärdera idéer hela tiden.

En mindre prövning utfördes för några veckor sedan i en grupp chefer från Västra Götalandsregionen, Stockholm län och Region Skåne. Flera arbetade med just värdebaserad vård. Frågan var vad VBV betydde för var och en av dem.

Gemensamt i svaren var att grundidén är en viktig ögonöppnare – fokus på resultat för patienter. Väldigt olika var dock tolkningarna av vad VBV som modell innebär och hur den i så fall ska tillämpas, ett faktum som är väl känt från tidigare forskning.

Gör prövning av nya idéer mot vetenskapligt gjorda insikter oss alla till misantroper? Nej. Samtidigt som vi kan undvika en del återvändsgränder pekar forskningen ut vägar som vi de facto kan använda – i nutid – för att utveckla en vård som är tillgänglig, inkännande, kommunikativ, nätverkande och patientfokuserad.

Nämligen att vi kan utforma verksamheterna med patienternas väg genom vården och omsorgen som grund. Inte styra alltför detaljerat, utan utveckla styrningen, även de ekonomiska incitamenten, så att samarbete över nödvändiga gränser är möjligt. Då kan vi också utvärdera på resultat. Och utvärdering låter sig mer än väl göras på distans.

Nya modeller som sporrar till reflekterande samtal är en välgärning. Men om de leder till att olika grupper på nytt ska vara för eller emot och gräva ner sig i skyttegravar gör de oss en otjänst. Vi måste kort sagt människo­anpassa våra system, inte systemanpassa människorna.

Då kan vi få en modern vård som levererar kvalitet och utnyttjar våra begränsade resurser effektivt. Där medarbetare och patienter får utlopp för sitt engagemang och sin kreativitet.

I valet mellan att rättroget följa en modern modell eller skapa värde för patienter och brukare väljer i alla fall jag det senare. Alltid.

HANS WINBERG Generalsekreterare i stiftelsen Leading Health Care, en akademisk tankesmedja för vård och omsorg

Hans Wiberg, Generalsekreterare i stiftelsen Leading Health Care

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Nyhetsbreven som ger dig bäst koll på samhället

Välj nyhetsbrev