Rätt insatser i rätt tid mot missbruk hos unga

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har delat ansvar för gruppen barn, ungdomar och vuxna som drabbas av skadligt bruk och beroende. Psykiatri och socialtjänst möter i dag stora utmaningar med att få ändliga resurser att räcka till alla som är i behov av stöd och insatser. Lösningen på denna gordiska knut diskuteras flitigt på många håll och nivåer. De flesta verkar vara överens om vikten av att arbeta förebyggande och patientcentrerat, men i dag är detta inte alltid möjligt. Konsekvenserna blir ett stort personligt lidande hos de drabbade och en kompetens- och personalflykt från såväl psykiatri som socialtjänst.

Vi vet från både svensk och internationell forskning att majoriteten av unga som har problem med alkohol och/eller droger även lider av psykiatrisk samsjuklighet. Det handlar i dessa fall om tillstånd som ofta är och förblir oupptäckta och obehandlade när fokus landar på att hantera konsekvenserna av själva missbruket.

Det är även välkänt att ju tidigare psykisk ohälsa och skadligt bruk upptäcks, desto större är chansen att samhällets insatser har den effekt vi avser. För de mest sårbara individerna är specialiserade psykiatriska insatser avgörande. Specialistpsykiatriska enheter måste prioritera den stora gruppen barn och vuxna som drabbas av, och lever med, omfattande och ibland kroniska psykiatriska tillstånd. Dessa insatser behöver vara långsiktiga, i vissa fall långvariga, och är ofta kostsamma. Med andra ord har vi allt att vinna på att tidigt upptäcka unga människor med psykisk ohälsa och riskfyllt alkohol- eller drogbruk innan de hinner få så svåra problem att de behöver högspecialiserad psykiatrisk vård.

Men våra insatser ska inte bara vara tidiga. De måste vara rätt också. Det är först när våra tidiga insatser baseras på korrekta analyser och bedömningar som vi på allvar kan minska ett växande personligt lidande och skenande samhällskostnader.

Den första linjen, oavsett om det gäller hälso- och sjukvård eller socialtjänst, måste därför bygga på professionella bedömningar och kartläggningar, vetenskapligt underbyggd diagnostik och evidensbaserade insatser, i tid.

För att minska risken för att tidig psykisk ohälsa och skadligt bruk fördjupas till långvariga och i värsta fall kroniska livshotande tillstånd presenteras nedan tre möjliga och kostnadseffektiva åtgärdsförslag:

1. Personal i första linjen, oavsett om det gäller legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, elevhälsoteam eller personal inom socialtjänsten, behöver ha grundläggande utbildning kring psykiatrisk samsjuklighet och beroendetillstånd. Den specialiserade vården är inte utformad för att leverera tidiga insatser, något som bekräftas av vårdköer över hela landet. Dagens system gör att stora grupper riskerar att inte få några insatser, eller felaktiga insatser, under denna väntetid.

2. Primärvården behöver förstärkas och ges tillgång till kompetens som kan möjliggöra tidig kartläggning och bedömning. Dessutom behöver socialtjänsten stöd i utredning och kartläggning i och inför sina insatser. Det är viktigt att göra rätt saker i rätt ordning.
Här ser vi ett behov av att bjuda in nya aktörer med kompetens och möjlighet att i samverkan med första linjen och socialtjänsten göra tidiga och kvalificerade psykiatriska bedömningar samt erbjuda stöd och rådgivning inför kommande stöd- och insatsprogram.
Det finns i dag flera seriösa och privata vårdaktörer med hög kompetens och resurser i form av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal.
Dessvärre förblir dessa inte sällan outnyttjade på grund av att offentliga upphandlingar inte ger alla aktörer samma möjlighet att bli en del av den offentliga vårdkedjan. Ett framgångsrikt exempel på när detta mönster brutits är Region Skånes vårdval inom den specialiserade LARO-vården (Läkemedels Assisterad Rehabilitering vid Opioidberoende), som på kort tid eliminerat vårdköer, med god vårdkvalitet, förbättrad patientnöjdhet och minskade vårdkostnader som resultat.

3. Vi behöver på allvar ta tillvara brukares och anhörigas röster, erfarenheter och förslag. Här finns en stor outnyttjad källa till både kunskap och förslag. Forskningen visar att vi har allt att vinna på att stärka det som i brist på bättre översättning kallas ”self-efficacy” genom att ge brukaren inflytande över sin egen hälsoresa. Vad har fungerat tidigare? Vilka av de evidensbaserade insatser som erbjuds bedömer brukaren själv kommer leda till positiva resultat?

Både hälso- och sjukvård och socialtjänst behöver utveckla en större lyhördhet för att alla insatser som levereras först behöver förankras hos dem de riktas till. De måste syfta till att stärka brukarens egna förmågor och självständighet. Vi behöver se oss själva som en resurs som brukaren har möjlighet att använda sig av för att nå de mål vi tillsammans arbetat fram. En sådan behandlingsöverenskommelse, eller kontrakt, ger brukaren mer självbestämmande och större eget ansvar. Första linjen och socialtjänsten kan på detta sätt fungera som ett viktigt stöd för att individen att klara av att ta emot de specialiserade insatser hälso- och sjukvården har att erbjuda.

Skadligt bruk och beroende existerar mycket sällan i ett vakuum. Hos en majoritet av dem som dagligen kämpar och lider i ett missbruk finns en bakomliggande psykiatrisk samsjuklighet som, om den korrekt identifieras och behandlas, dramatiskt ökar chanserna för att våra insatser får de effekter vi hoppas på.

Sammantaget handlar detta förslag om att vi som samhälle har allt att vinna på att sätta erfarenhet och kompetens kring psykiatrisk samsjuklighet längst fram i ledet. Det finns redan många framgångsrika exempel på när vi vänt upp och ned på det sätt som vi traditionellt organiserat oss enligt. I dag kommer den högsta kompetensen i stället ofta in sist i en lång händelsekedja av, i värsta fall, missriktade tidiga insatser. Ju tidigare unga med psykisk ohälsa eller missbruk får rätt insatser, desto större är möjligheten att dessa insatser ger lyckosamma resultat.

Ingen ska behöva utsättas för behandling eller insatser utan att först ha fått en kvalificerad kartläggning. Det är inte bara felaktig läkemedelsbehandling som kan ge biverkningar och skador. Även upprepade missriktade psykosociala insatser leder till lidande och uppgivenhet hos både personal och brukare. När vi gjort ”allt” och inget ändå hjälper, är hopplösheten ofta den enda som finns kvar. Vi behöver påminna oss om följande: Att vilja väl är inte nödvändigtvis detsamma som att göra gott.

Lotta Borg Skoglund, MD PhD, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, SMART Psykiatri