Primärvården avgörande för bättre cancervård

Ordet cancervård får nog de flesta att tänka sjukhus. Men cancervård är inget som startar på sjukhuset. Patienter med cancersjukdomar börjar oftast söka för sina besvär i primärvården. Allmänläkarna är därför de som oftast påbörjar utredning av patienter där symtom eller fynd väcker cancermisstanke och senare resulterar i en cancerdiagnos.

I våras försvarade jag min avhandling om identifikation och tidig upptäckt av cancerpatienter i primärvården. Syftet var att ta reda på hur allmänläkare kan känna igen patienter med tecken på någon av de vanligaste cancersjukdomarna, om det är möjligt att upptäcka cancer i ett tidigt skede samt att utarbeta ett riskvärderingsinstrument för tjock- och ändtarmscancer.

Fyra studier genomfördes, baserade på alla patienter i Västra Götalandsregionen som under 2011 fick någon av de sju vanligaste cancerdiagnoserna. Totalt rörde det sig om cirka 4 500 patienter. Dessa jämfördes mot en kontrollgrupp på cirka 18 000 personer som inte hade cancer. Uppgifter om bland annat cancerdiagnoser och dia­gnoskoder hämtades från cancerregistret samt regionala hälsodatabaser.

Vad visade studierna? Jo, att majoriteten av cancerpatienterna (87 procent), sökte i primärvården året innan de fick sin cancer­diagnos. De sökte också läkare i primärvården mer frekvent än den grupp som inte hade cancer. Besöksfrekvensen hos cancerpatienterna började stiga 50–100 dagar före cancerdiagnos och mer än hälften besökte allmänläkare fyra eller fler gånger innan de fick sin cancerdiagnos.

Av de cancerpatienter som sökte läkare ofta (fyra eller fler gånger) hade många, redan vid de två första besöken, besvär som var associerade med cancer. Besvären uppfattades som godartade, och patienterna var tvungna att besöka läkaren minst två gånger till innan cancersjukdomen diagnostiserades.

I två av studierna undersökte vi om det fanns vissa symtom eller kombinationer av symtom som kunde möjliggöra tidig upptäckt av lungcancer respektive tjock- och ändtarmscancer. När det gäller lungcancer kunde vi inte identifiera några sådana symtom. Vid tjock- och ändtarmscancer upptäckte vi däremot att de som sökte på vårdcentralen för blödning från ändtarmen, kombinerat med diarré, förstoppning, ändrade avföringsvanor eller smärta i magen var de som hade högst risk för att ha tjock- och ändtarmscancer i ett tidigt sjukdomsskede. Ett riskvärderingsinstrument utarbetades för denna cancer.

Avhandlingen visar att det finns sätt att urskilja patienter med misstänkt vanlig cancer. Allmänläkare bör se upprepat sökande för symtom, även sådana som ter sig god­artade, som ett varningstecken. Det finns olika kombinationer av symtom från mage och tarm som gör att tidig tjock-och ändtarmscancer är möjlig att diagnostisera.

Utifrån dessa forskningsresultat kan det vara enkelt att tänka att bara allmänläkarna är väl pålästa om senaste forskningsrön, är uppmärksamma och gör sitt jobb så kommer de att kunna hitta patienter med cancer. Men den stora utmaningen för allmänläkarna är att bara några få promille av de patienter de träffar under ett år faktiskt får en cancerdiagnos. Detta beror inte på att l­äkarna inte är skickliga nog, utan helt enkelt på att cancer är en så pass ovanlig dia­gnos i primärvården.

Det är däremot betydligt vanligare att ­patienter söker med symtom som skulle kunna bero på cancer. Forskning visar att var åttonde patient som söker i primär­vården har symtom som signalerar cancer, men endast ett fåtal av dem har det. Symtom på cancer kan både vara alarm­symtom, det vill säga symtom som signalerar att ­något är gravt avvikande från det normala och väcker cancermisstanke. Men det kan också vara symtom som förekommer vid vanliga godartade sjukdomar och därför ofta tolkas bero på dessa. Cancersjukdom kan också vara helt symtomfri tills den upptäcks av en slump när patienten söker för någon helt annan åkomma, eller upptäcks via screening.

Hur snabbt cancerpatienter identifieras i primärvården och hur snabbt de får cancerdiagnos har betydelse för prognosen. Resultat från forskning har visat att långa diagnostiska intervall, det vill säga tiden från det att patienten söker för sina symtom i primärvården till dess att cancerdiagnos ställs, resulterar i ökad dödlighet för de fem vanligaste cancersjukdomarna. Sålunda räcker det inte att allmänläkarna har kunskapen och remitterar dessa patienter ”rätt”. Sjukvårdssystemet måste också vara anpassat för att snabbt utreda dessa patienter.

En stor reform på cancerområdet genomfördes i Sverige 2015 då man införde snabbspår för cancer, så kallade standardiserade vårdförlopp (SVF). Idag finns det 31 sådana vårdförlopp. Snabbspåren innebär att patienterna med förhöjd sannolikhet att ha cancer (välgrundad misstanke om cancer) kan remitteras in direkt (eller indirekt) till specialistvården på sjukhuset och på ett i förväg tidsatt och strukturerat sätt genomgå utredning som antingen bekräftar eller förkastar cancermisstanken. Dörröppnaren till dessa SVF är specifika kriterier, det vill säga att patienten har specifika symtom ­eller fynd vid undersökning och prov­tagning.

Dock bygger dessa remisskriterier – som alltså riktar sig till primärvårdsläkarna – ­oftast inte på forskning och data från primärvården. Istället har man hämtat kunskap från cancerpatienter som studerats i slutenvården och applicerat denna kunskap på cancerpatienter i primärvården. Men de patienter som olika specialister ser i slutenvården speglar inte hela den patientgrupp som söker i primärvården.

Låt mig illustrera med ett exempel. För en kirurg som opererar tjock- och ändtarmscancer är symtomet blödning från ändtarm hos en patient lika med stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer. Men tittar man ur primärvårdens perspektiv så har en ­patient som uppvisar samma symtom bara fyra procents risk för cancer. Med 96 procents sannolikhet har patienten en godartad sjukdom eller åkomma.

Sverige har hög kvalitet på sin forskning och dess tillämpning i sjukvården, vilket har resulterat i höga överlevnadssiffror internationellt sett vad gäller cancer. Cancervården börjar med besöket i primärvården, men om inte denna första del i vårdkedjan fungerar väl får vi inte optimal cancervård.

Forskning från primärvården behöver ­beaktas i högre utsträckning vid utarbetande av olika nationella dokument för kunskapsstyrning, beslutsstöd och kriterier för standardiserade vårdförlopp. Detta är nödvändigt om vi vill kunna identifiera cancer­patienterna så tidigt som möjligt.

Om vi blir bättre på att applicera den kunskap som finns om cancerpatienter i primärvården kan standardiserade vårdförlopp bli ett ännu vassare arbetsredskap för allmänläkarna. Det skulle hela sjukvården vinna på, men framför allt de som behöver det mest – patienterna.

Marcela Ewing, med dr, specialist i allmänmedicin och onkologi, Regionalt cancercentrum väst, Göteborg