Mer matglädje minskar äldres undernäring

När jag berättar om min forskning får jag oftast frågor om matens kvalitet. Visst ska maten vara god, näringsrik och tillagad av råvaror av hög kvalitet. Men det räcker många gånger inte! Mat i sig är komplext och handlar om mer än enbart energi och näringsämnen. Mat för sjuka äldre är ännu mer komplext. Orsaker till matrelaterade problem hos äldre kan vara den bakomliggande sjukdomen, behandling och medicinering, svälj- och tuggsvårigheter, fysiska hinder att äta eller kulturella, etniska och sociala faktorer.

Vi blir allt fler äldre i befolkningen. Visser­ligen är vi friskare också, men det absoluta antalet äldre som är beroende av och behöver kommunala insatser ökar. Hög ålder och sjukdom är starkt kopplade till undernäring, så problemet lär troligen inte minska i framtiden.

För att förebygga och behandla under­näring behövs det mer kostkompetens i den kommunala vården och omsorgen, dels för att etablera och implementera goda nutritions­rutiner dels för att ge individuell kostbehandling till de äldre som identifierats ha problem med mat och måltider.

Närmare 40 000 äldre lider av under­näring inom äldreomsorgen, kunde man nyligen läsa i dagspressen. Samma sak konstaterar jag i min avhandling ”Implementation strategies for nutritional guidelines in nursing homes – effects on care staff and residents”. I arbetet med en av delstudierna fann jag att 30 procent av 172 undersökta personer bedömdes vara undernärda, medan 63 procent befann sig i risk för undernäring. Undernäring var i sin tur kopplat till konsekvenser som sämre funktionsförmåga, minnesförmåga och ökad dödlighet.

I en av delstudierna kunde vi även observera bristande måltidsrutiner med nattfasta på ­13–14 timmar och att fyra måltider inklusive mellanmål i genomsnitt serverades per dag. Natt­fastan bör vara under 11 timmar och 5–6 måltider serveras per dag. Långa nattfastor och få serverade mål ökar risken för undernäring.

Förutom god och näringsrik mat krävs strukturer för att identifiera dem som har mat- och näringsrelaterade problem och som riskerar att bli undernärda, samt för att sätta in adekvata åtgärder och följa upp dem kon­tinuerligt. Vidare handlar det om att ha strukturer för måltidsrutiner som måltidsordning och nattfasta, samt att skapa anpassade och mer tilltalande måltidsmiljöer. Det krävs fördjupade kunskaper i mat och näring och en helhetssyn för att råda bot på obehandlad undernäring.

Kunskapsbrister, negativa attityder och en otydlig ansvarsfördelning beskrivs sedan länge i litteraturen som hinder för optimal nutritionsvård. Till exempel finns det inom den kommunala äldreomsorgen ingen yrkeskategori som bär ansvar för frågorna. Sjuksköterskan anses oftast ha nutritionsansvar, men frågan är hur mycket fördjupad kunskap kring nutrition man kan förvänta sig av sjuksköterskor? Varför finns det inte mer kostkompetens i kommunerna där undernäringsproblemen bland sjuka äldre trots allt är som störst i Sverige?

Samtidigt har undernäringsproblematiken fått ökad uppmärksamhet på senare år, ­vilket resulterat i olika initiativ för att förstärka mat och måltider för de äldre. Till exempel delade regeringen 2007–2012 ut cirka 5 miljarder kronor i stimulansbidrag för att förbättra kvaliteten av vården av de äldre, en satsning i vilken mat och måltider var ett prioriterat kvalitetsutvecklingsområde.

Ett annat exempel är Senior Alert, ett nationellt kvalitetsregister, som syftar till att arbeta vårdpreventivt med bland annat under­näring. Ytterligare ett exempel är Socialstyrelsens föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring, det vill säga vårdgivaren ska ha fastställda rutiner för när och hur en patients näringstillstånd ska utredas samt hur undernäring ska förebyggas och behandlas.

Ytterligare ett problem är att det saknas kunskap om hur man implementerar de olika ­initiativen för att åstadkomma en faktisk förändring i praktiken. Processen att omvandla kunskap till praktik och ändra praxis är komplex och forskningen har i dag inte lyckats visa vilken implementeringsmetod som är den mest effektiva i olika situationer och miljöer. De flesta metoder (till exempel utbildning, utbildningsmaterial, återkoppling, praktisk träning, handledning) har någon effekt. Samtidigt finns det faktorer som kan komplicera. Personalens kunskaper, attityder, värderingar och övertygelser är sådant som kan påverka positivt eller negativt. Även sådant som tid, ledarskap, resurser och kulturen på arbetsplatsen kan fungera som både plus- och minusfaktor när man vill förändra strukturer, rutiner och riktlinjer.

I min forskning har jag jämfört två olika implementeringsmetoder som användes för att införa de lokala nutritionsriktlinjerna för ­äldreomsorgen i Uppsala kommun. Det ena tillvägagångssättet innebar en tre timmar lång utbildningsinsats, medan det andra omfattade extern handledning under ett år på totalt åtta äldreboenden. Båda metoderna riktade sig till en mindre utvald personalgrupp, bestående av enhetschef, sjuksköterska och 5–10 personer ur omvårdnadspersonalen, och genomfördes av en erfaren dietist. Den externa handledningen innebar att dietisten träffade den mindre personalgruppen ungefär en gång i månaden under cirka en timme långa möten i ett års tid. Vid dessa tillfällen gavs gruppen möjlighet att reflektera och diskutera hur man jobbade med mat och måltider.

Resultaten visade att ett års handledning av personalen var mer effektivt än mer traditionella utbildningsinsatser för att förbättra måltidsmiljön och ge förutsättningar för personalen att jobba med förändring. Måltidsmiljön förbättrades ur flera aspekter, såsom en mer anpassad och tilltalande dukning, erbjudande av måltidsdryck, serveringen av måltiden, ökade sociala kontakter mellan personal och de äldre samt mindre störande ljud från köket.

Personalen upplevde också att de hade bättre förutsättningar för förändringsarbete avseende mer positiva attityder, en tydligare ansvarsfördelning för mat och måltider samt resurser i form av tid, verktyg och stöd från ledningen.

Vidare observerade vi en fördröjd nedgång av minnesförmågan hos de äldre på de äldreboenden där personalen fått ett års handledning. Möjligen kan det förklaras av en mer stimulerande måltidsmiljö och ett ökat samspel mellan personal och äldre.

Denna koppling bör givetvis tolkas med viss försiktighet då det kan finnas andra orsaker. Men tolkningen bör inte uteslutas då flera studier har visat att det kan vara positivt för minnet att engagera sig i sociala aktiviteter.

Dessa effekter kunde vi observera trots att den externa handledningen också kan anses vara en liten insats med 14–15 möten à cirka en timme, det vill säga ungefär 15–20 timmar på ett år. Mer resurser behövs för att få till en god nutritionsvård för de äldre. Resultaten understryker därmed betydelsen att aktivt arbeta med att förbättra mat- och måltidsomhändertagandet av de äldre.

Matglädje ger också livsglädje. Skapa matglädje för de äldre.

Johanna Törmä, legitimerad dietist och medicine  doktor vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet