Mät livskvalitet i handlingsfrihet

Under senare år har behovet av ekonomisk analys av offentliga insatser ökat. Med demografiska förändringar ökar behoven av välfärdstjänster snabbare än ekonomin växer. Hälso- och sjukvården såg problemet redan under 1990-talet och har sedan dess försökt sig på öppna prioriteringar baserade på uttalade etiska principer. Kommunerna har varit mer saktfärdiga, men nu tycks intresset för ekonomisk analys snabbt växa och det talas om ”sociala lönsamhetskalkyler”,” socioekonomiska bokslut” etcetera. I allt väsentligt har intresserade kommuner så här långt varit hänvisade till samarbete med privata konsulter, medan forskarvärlden har passat.

Genomgående används primitiva metoder för ekonomiska analyser av kommunal verksamhet. Principen är enkel: en insats kostar något men förmodas leda till besparingar i annat. Att rehabilitera medelålders missbrukare kostar men förmodas leda till bland annat mindre kriminalitet (= besparing) och mindre bidrag (= besparing). Om besparingarna är större än kostnaderna anses rehabiliteringen ”lönsam”.

Men vilken slutsats följer om rehabiliteringen är framgångsrik (= mindre missbruk) men inte leder till nettobesparingar? Om de rehabiliterade missbrukarna blir före detta missbrukare och lever flera år längre än de annars skulle ha gjort, och nyttjar äldreomsorg och sjukvård på äldre dagar så som andra? Då uppstår ingen nettobesparing. Bör kommunen alltså lägga ner rehabiliteringen?

Varje försök till ekonomisk analys av offentlig verksamhet utan ett fristående mått på individers livskvalitet är dömt att producera svårtolkade eller rent av vilseledande resultat.

Vi som är hälsoekonomer och folkhälsoforskare minns debatten om rökningens kostnader. Somliga forskare menade att rökare förbrukar mer hälso- och sjukvård än ickerökare, medan andra menade att icke-rökare förbrukar mer, helt enkelt för att de lever längre. Debatten dog när vi enades om att frågan var felställd. Den rimliga frågan är om program som syftar till mindre rökning ger så stora hälsoeffekter att de motiverar programmets kostnad. När frågan omformulerades så blev det uppenbart att i stort sett alla prövade insatser mot rökning är kostnadseffektiva.

Förra året föreslog en offentlig utredning (SOU 2015:56) att livskvalitet skulle kunna mätas i termer av handlingsfrihet. Det är en variant av kapabilitetsteorin, som skapats av Amartya Sen, nobelpristagare i ekonomi. Utredningen föreslog vidare tio dimensioner av det begreppet, utan inbördes rangordning, som skulle kunna utgöra det svenska måttet på livskvalitet. Vi bedömer att förslaget kan vidareutvecklas till ett mått som fungerar i ekonomisk analys.

Vi har nyligen genomfört en pilotstudie där vi bad cirka 200 kolleger att rangordna de dimensioner som utredningen föreslagit. Studien visade dels att det är möjligt och meningsfullt att rangordna, dels att de tio dimensionerna inte alls är likvärdiga. I första hand hälsa och i andra hand sociala relationer framstår som extremt viktiga.

Handlingsfrihet är att kunna välja de positioner man önskar ha vad gäller utbildning, yrke, bostad, umgänge etcetera. Som regel antar vi att det finns en uttalad eller outtalad samsyn om vad som är mer och mindre önskvärda positioner på skalan hög/låg utbildning och så vidare. Då kan vi anta att en individs position avslöjar de historiska och nuvarande handlingsfriheterna, eftersom alla kan antas ha strävat efter att besätta de ”bästa” positionerna inom räckhåll. Men vi vet egentligen inte hur stort stöd det här antagandet har.

Vi vet inte hur många som har haft frihet att välja andra positioner än de nu innehar. Men, lär oss Sens teori, ju större handlingsfrihet en individ har, desto större är chansen till ett gott liv. En självvald position är alltid bättre än en påtvingad.

Vi föreslår ett nytt mått på livskvalitet i termer av handlingsfrihet, och vi kallar måttet ”goda år”. Det är ett sammansatt mått på handlingsfrihet, där stor handlingsfrihet (som vi ger vikten 1,0) är idealiskt, men också möjligt att uppnå för stora grupper. ”Goda år” skulle till exempel kunna vara att ha ”normal hälsa för sin ålder”, ”ekonomiska resurser som gör det möjligt att väsentligen leva som man vill”, ”ha en sysselsättning som man i stort sett trivs med”.

År levda med till exempel dålig hälsa och arbetslöshet ger mindre handlingsfrihet och är därför mindre goda. Begränsningar i handlingsfrihet ger en ”vikt” som är mindre än 1,0.

Låt oss återknyta till exemplet ”rehabilitering av missbrukare”. När missbruket upphör växer handlingsfriheten genom bättre hälsa, ett nytt jobb och återupptagna kontakter med barn och andra närstående. Den förändringen kan mätas med vår skala – säg att uppgången är från 0,7 till 1,0. Det första året efter att missbruket upphör vinns då 0,3 goda år, det andra året ytterligare 0,3 goda år och så vidare.

Vårt mått kan också användas för att jämföra och följa livsvillkor i olika grupper. Måttet tar hänsyn till synergieffekter, det vill säga om dålig hälsa leder till en förlust på 0,2 och fattigdom leder till en förlust på 0,1, så blir kombinationen av dålig hälsa och fattigdom inte 0,3 utan 0,5.

Vem ska då bestämma vilka dimensioner av handlingsfrihet som är viktigast i dagens Sverige? Vi tror att en grupp kloka och erfarna personer ska anförtros den uppgiften (”fair minded people”). Gruppen ska representera samhällets olika delar (arbetsliv, idrott, religion, politik, forskning, patienter, brukare etcetera). Gruppen enas om en handfull dimensioner som i vårt land och i vår tid är särskilt viktiga för vår livskvalitet. Att ha dessa handlingsfriheter innebär ett gott liv, att sakna dem innebär ett mödosamt, kanske rent av plågsamt liv.

Hälsoforskningen visar att olika hälsotillstånd kan rangordnas på en skala som mäter hälsorelaterad livskvalitet. En bra metod för att göra en skala för att mäta ”goda år” är WHO:s ”parvis jämförelse”, där två hypotetiska personer beskrivs i samma dimensioner men med olika nivåer av handlingsfrihet, och där respondenten bara har att bedöma vilken av de två som har en högre livskvalitet. Med ett stort antal sådana jämförelser och tusentals respondenter kan svaren användas för att konstruera en skala för livskvalitet i termer av handlingsfrihet. Det skulle ge oss en god uppfattning om vad som värderas högt och vad som anses mindre viktigt inom många samhällsviktiga funktioner och välfärdstjänster. Den kunskapen är central för att hitta de bästa prioriteringarna.

Till sist. Den här idén bör utvecklas vidare i ett samarbete mellan akademi, kommuner och andra välfärdsproducenter. Ett första steg skulle kunna vara att organisera ett möte för en grupp kloka personer som enas om de viktigaste ”handlingsfriheterna” i Sverige på 2020-talet.

Lars Lindholm, professor i hälsoekonomi, Umeå universitet

Björn Ekman, hälsoekonom, docent, Lunds universitet

Inna Feldman, hälsoekonom, FD, Uppsala Universitet

Lars Hagberg, docent i hälsoekonomi, region Örebro

Anna-Karin Hurtig, professor i folkhälsovetenskap, Umeå universitet

Anna Månsdotter, docent i folkhälsovetenskap, Karolinska institutet