Långvarigt bruk av sömnmedel är inte missbruk

Sent på fredag eftermiddag kommer sköterskan på min vårdcentral och undrar om vi hinner med ytterligare en receptskrivning. Det gäller en 60-årig kvinna som står i receptionen till vårdcentralen och som just kommit på att hon inte har någon sömntablett kvar och nu känner sig paniskt förskräckt över att inte kunna sova under veckoslutet. Hon har tagit en sömntablett varje natt de senaste åren, har inte några allvarliga sjukdomar och arbetar som vanligt ”åtta-till-fem”. Blotta tanken på att kanske inte kunna sova är emellertid outhärdlig för henne.

En läkare som följer anvisningarna skulle naturligtvis inte skriva ut ett sådant recept om han eller hon inte känner patienten. Även om patienten är känd ska man dessutom inte skriva ut vanebildande medicin utan ett samtal med patienten. Egentligen bör man knappast skriva ut några sömntabletter alls om man ska följa Socialstyrelsens riktlinjer.

Sömnstörningar är vanligt förekommande i befolkningen, framför allt hos kvinnor, äldre och människor med i övrigt nedsatt hälsa. Sömnbrist har stor inverkan på individens livskvalitet. Användningen av sömnmedel är starkt korrelerad till ålder. I åldrarna 85–90 år är användningen omkring sex gånger högre än bland 50-åringar. I de högsta åldrarna använder upp till 60 procent av befolkningen regelbundet sömnläkemedel.

I en välgjord och omfattande SBU-skrift (”Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt.”, juni 2010, 383 sidor) anges att drygt två tredjedelar av distriktsläkarna – varav jag numera är en – uppgav att de under en vanlig arbetsvecka hade kontakt med minst två patienter som söker för sina sömnbesvär.

Det intressanta är att patienterna oftast nämner sömnmedel som en ”bisak” i samband med andra symptom: ”Jo doktorn, jag behöver mer sömntabletter också. De är nästan slut.” De vill aldrig diskutera om de ska fortsätta med medicinen, de anser det självklart. Om jag antyder att regelbundet bruk inte är rekommendabelt hamnar patienten genast i försvarsställning och vårt gemensamma förtroende raderas nästan helt ut. De gör att jag måste välja den striden med viss omsorg.

Min mamma – som var en klok distriktsläkare – brukade säga att det inte var så farligt att vara vaken några timmar eftersom man kan vila även om man inte sover. Dessutom somnar man ju faktiskt alltid till slut. Jag vet att hon hade rätt, men jag vet också att det är förtvivlat svårt att få patienterna att förstå det.

Ett problem är att sömnmedlen är dokumenterade endast för korttidsbehandling. Indikationen som anges i exempelvis FASS är ”för tillfälliga och kortvariga sömnbesvär.” Trots detta är det vanligt med fortgående behandling livet ut, särskilt till äldre personer. Läkaren ställs här inför ett dilemma då den långtidsbehandlade patienten ofta uppfattar behandlingen som effektiv och utan biverkningar, medan tillsynsmyndigheten bestämt avråder från långtidsbruk. Märk också att sömnmedlen i datorns receptskrivningsmodul står under fliken ”psykiatri”, vilket är en indikation på hur myndigheterna ser på sömn och sömnmediciner.

Visst finns det bra studier som visar att bruk av sömnmediciner ökar risken för trafikolyckor, att äldre kan bli mer förvirrade av att ta sömnmedel och att det ökar risken för fallskador. Men, finns det några undersökningar av livskvaliteten vid brist på sömn respektive ångest över att inte få sova? Man ser sällan några balanserade resonemang om nyttan i förhållande till biverkningar – och livskvalitetsdiskussionen lyser med sin frånvaro.

Våra myndigheter anger att för att minska eller avbryta användningen av sömnmedel bör läkaren informera patienten om att evidensen för medlen huvudsakligen baseras på studier som pågått under några veckor. Kunskaperna om effekt och biverkningar vid långtidsanvändning är tämligen bristfälliga, förutom att äldre anges särskilt känsliga för sömntabletternas biverkningar. Dessa fakta bör läkaren diskutera med patienten och beakta vid förskrivning säger Socialstyrelsen.

Det stora problemet är således att regelbundet användande av sömnmedel nästan klassas som omoraliskt – inte minst någon gång per år av massmedia, som ondgör sig över den stora förskrivningen – och över läkare som skriver ut medicinen och ses som slappa och ansvarslösa. Vid sidan av nykomlingar som ”flygskam”, ”plastpåseskam” är nog ”sömnmedelskam” en av de djupast rotade. Tack vare den skäms ett mycket stort antal i övrigt oförvitliga patienter över att ta sina tabletter – även om de är fullständigt övertygade om att de behöver dem.

Ur filosofisk och moralisk synvinkel kan man fundera över vem som ska bestämma över långtidsanvändningen av sömnmediciner. Är det läkaren? Socialstyrelsen? Massmedia? Eller kanske patienten själv? I vårt samhälle kan man köpa sprit och tobak utan egentliga begränsningar, men man får inte ta ansvar för en sömntablett till natten. Logiken i detta är svår att förstå, inte minst eftersom alkoholen och tobaken ur ett långtidsperspektiv är så mycket, mycket farligare. Vad är det som gör just sömnmediciner så särskilt omoraliska och patienterna så särskilt oförmögna att i detta avseende förstå sitt eget bästa?

Visst är sömnmedicinerna vanebildande. Men det bör då också påpekas att det är ovanligt att patienterna ökar dosen som vid andra vanebildande droger. I själva verket är det direkt sällsynt att någon patient tar mer än en sömntablett till kvällen. Vanligen tar de samma dos varje kväll år ut och år in. Regelbundet sömnmedelsbruk skiljer sig därför markant från det som vi vanligen kallar för missbruk.

I rekommendationerna om hur man ska undvika sömnmedel anger SBU-översikten att man före sänggåendet ska utsätta sig för fysisk aktivitet, att man ska ha mycket ljus dagtid men mörkt och tyst nattetid. Bra. Det finns också särskilda sömnkurser, och SBU visar på en artikel som anger att KBT (kognitiv beteendeterapi) är kostnadseffektiv. Men … skulle jag då frivilligt välja att gå en gång i veckan till en KBT-terapeut för att slippa sömnmedel? Skulle jag hellre gå en sömnkurs med andra som har svårt att sova, men som också förvägrats sömnmedicin?

KBT och sömnskolor kan absolut vara värdefulla, men att få in dem i ett stressat livspussel redan fyllt av ”måsten” när alternativet är en liten vit tablett till kvällen är svårt.

Denna artikel är inte avsedd som ett försvarstal för att skriva ut sömnmedicin. Men den är ett försvar för de människor som tar sömnmediciner regelbundet. De är inte moraliskt undermåliga människor och de ska inte betraktas som psykiskt avvikande. Visst ska vi försöka hålla nere konsumtionen av sömnmedicin – men inte till vilket pris som helst.

Åke Andrén-Sandberg, distriktsläkare som aldrig använder sömnmedicin för eget bruk