Därför är injektionsrum en tveksam lösning

Under de senaste åren har vi överösts av rop mot överdödligheten bland narkotikaberoende individer på andra sidan Atlanten men också i Sverige, som har en uppseendeväckande hög narkotikadödlighet.

I slutet av förra året kom larmrapporter från Vilhelmina i Västerbotten där två dödsfall inträffat, av allt att döma på grund av överdoser. I dessa fall tycks det ha varit opioiderna tapentadol och tramadol som överdoserats. Bara något år tidigare inträffade ytterligare två dödsfall på samma plats, som i något fall relaterades till överdos av den starka opioiden fentanyl. Det framhölls att det är mycket lätt att få tag på droger i den förhållandevis lilla orten och att många ungdomar använder beroendeframkallande droger och läkemedel. Orsaken tillskrevs avfolkningen i glesbygden och den psykiska ohälsa som hänger samman med ensamhet och arbetslöshet.

Ett problem i den aktuella glesbygden uppgavs vara långa avstånd till ungdomsmottagningar. Där dessa finns är det dessutom långa väntetider. Ambitionen hos landets makthavare att jämlik vård även ska inkludera tillgång på motmedlet naloxon vid överdosering av opioida droger anses nu ha nått ut i alla delar av landet, men i det aktuella fallet ställs frågan åter på sin spets.

Den jämlika vården ska också omfattas av tillgång till relevanta behandlingsprogram för alla. Att detta ännu inte gäller generellt i landet är dessvärre uppenbart. I landets sydligare delar fungerar det mycket bättre. Där finns tillgång till relevant behandling för såväl beroendet som psykiatrisk samsjuklighet i avsevärt större utsträckning, framför allt i Skåneregionen. Där får man bekräftelse på evidensen för att farmakologisk behandling i kombination med psykosociala insatser kan bidra till påtaglig sänkning av mortaliteten.

Även om det i Sverige finns landsdelar där Socialstyrelsens nya riktlinjer är på väg att implementeras fullt ut, finns det samtidigt områden där mycket återstår att göra – inte bara i övre Norrland. Vid jämförelse mellan olika regioner kan man notera ojämlikhet, och detta kan relateras till avsaknad av såväl tydliga behandlingsmål som uppföljning av dessa. Jämfört med somatiska sjukdomar ligger beroendevården, med sina oklara behandlingsmål, i flera avseenden långt efter. Sverige ligger även efter jämfört med övriga nordiska och många andra europeiska länder vad gäller antalet individer i behandling.

Baserat på befolkningsunderlaget ligger Sverige således klart efter både Danmark och Norge när det gäller tillgång till behandling och vård för den problematik som uppstår vid beroende av opioider. I Sverige har knappt hälften av samtliga med opioidberoende kommit in i vården. Bland dem som i vårdprogram får läkemedelsassisterad behandling har man noterat att uppemot 80 procent stannar i behandlingen och har ett funktionellt liv.

För den femtedel som ändå hamnar i återfall och börjar injicera heroin på nytt söker man nya vägar. Sedan några år tillbaka har man i vissa europeiska länder inrättat så kallade injektionsrum, där den heroinberoende kan få hjälp av vårdutbildad personal med injicering av drogen. Detta sker sedan en tid tillbaka även i Danmark och har påbörjats i Norge.

I Köpenhamn finns tillgång till särskilda injektionsrum, så kallade ”fixerum”, där den beroende även får behövlig assistans vid tillförsel av heroin. Vid överdoser har man direkt tillgång till motgiftet naloxon, vilket innebär förhindrande av dödsfall. Uppgifter florerar om att fixerummen är mycket uppskattade av de individer som där kan få sitt heroin under trygga förhållanden. Samtidigt som fixerum medger minskad risk för dödsfall uppges att många fått tillgång till dem utan att först ha varit inne i de ordinarie behandlingsprogrammen. Det finns dessutom uppgifter om att det trots generös tillgång till heroininjektioner ändå bara är en bråkdel av Danmarks opioidberoende som använder dem.

Att ständigt exponeras för heroin under långa perioder är riskfyllt. Forskare har visat att heroin accelererar det biologiska åldrandet. Aktiviteten som pågår i fixerummen anses alltså kunna förhindra ett omedelbart dödsfall, men samtidigt påskyndas en destruktiv process som kan leda till för tidig död. Ytterligare att notera är att flertalet dödsfall som inträffat med opioider har skett genom bidrag från andra mediciner som ökar risk för dödsfall, exempelvis bensodiazepiner som finns att tillgå utanför de kontrollerade fixerummen och används för att förstärka effekten av heroinet.

De befintliga programmen i Sverige ger farmakologisk eller läkemedelsassisterad behandling under god kontroll, utan det riskfulla heroinet. På flera platser finns tillgång till enheter med låga trösklar där patienter får optimal hjälp för injektionsmissbruk och även kan slussas in i behandlingsprogram. För att undvika läckage och missanvändning, med risk för överdoser av den farmakologiska behandlingen, får många patienter en övervakad daglig behandling. Fortsatta insatser behövs dock. Såväl personella resurser som utbildning krävs för att optimera och implementera vården av opioidberoende i alla landsändar.

Nu finns nya farmakologiska behandlingsalternativ som i likhet med de befintliga kan hantera abstinenssymtom och även frigöra personella resurser. Med dessa kan fler komma i behandling för beroendesjukdom och samsjuklighet. De nya depotläkemedel, som redan prövas vid vissa behandlingscentrum i Sverige, medger längre tidsintervall mellan besöken och har visats vara effektiva i flera studier.

En full implementering av befintliga och kommande strategier för vård och behandling minskar behovet av de långsiktigt riskabla behandlingsförsök som pågår i Köpenhamn. Sverige bör kunna erbjuda en effektiv behandling utan det åldersaccelererande heroinet.

Även om fixerum i likhet med välutvecklade sprututbyten kan ge närhet till hjälpinsatser vid överdosering, är nyttan med dessa heroininjektioner tveksam i ljuset av den vård som annars kan tillhandahållas vid befintliga enheter, inklusive de nya depotläkemedlen.

Fred Nyberg, professor e m i biologisk beroendeforskning och verksam vid U-FOLD, Uppsala universitet, f d president för INRC (International Narcotics Research Conference)