Vi kan inte längre rekommendera primärvården

Befolkningen vill ha det. Merparten av Sveriges politiker vill ha det och väldigt många S-väljare vill ha det. Dessutom har flertalet av Europas länder det. Det handlar om befolkningens rätt till en fast namngiven läkare i primärvården för god kontinuitet och bättre tillgänglighet. Men så här långt har inte politiken levererat det nästan alla vill ha.

Det är framförallt i primärvården som utmaningarna finns. Trots goda politiska ambitioner av olika regeringar finns omfattande brister kvar. Reformer och satsningar har periodvis lindrat problemen, men har över tid tyvärr inte haft någon bestående effekt. De problem som kännetecknar svensk primärvård i dag är ungefär desamma som vi har brottats med sedan 1970-talet. De är en förklaring till att vården var väljarnas viktigaste fråga när de gick till valurnorna förra hösten. Och fortfarande är det. Det är dags för politiska beslut nu.

Därför var utredaren Göran Stiernstedts slutbetänkande ”Styrning för en mer jämlik vård”, som i dag tisdag överlämnas till regeringen, så viktigt.  Men trots utredningens goda argument för den livsviktiga kontinuiteten mellan patient och läkare i primärvården når den tyvärr inte ända fram.

Där utredarens argumentation om vikten av kontinuitet borde resultera i listning på läkare tar det stopp. I stället blir listning på utförare förslaget. Möjligheten ska därefter hos utföraren finnas att lista på läkare, på annan profession eller på vårdteam. Alltså, ungefär som i dag med den enda skillnaden att rätten att lista sig på utförare ska skrivas in i ett lagrum.

Det innebär i praktiken inte den genomgripande förändring som behövs för att öka rekryteringen av läkare till primärvården och patienternas tillit till densamma. ”Listning” på utförare är i dag det vanliga och måste ses som ett av grundfelen som kraftigt bidrar till de stora problem som finns i dagens primärvård, där patienterna saknar kontinuitet och trygghet och där det är svårt att rekrytera läkare.

En formalisering av listning på utförare kommer inte nämnvärt att varken säkra eller öka kontinuiteten för den enskilde patienten. En utförare är fortfarande ett hus – en vårdcentral. Ett hus känner och tar inget ansvar. Ansvar kan endast människor ta. Därför är listning på just enskild namngiven fast läkare så avgörande för kontinuiteten mellan läkare och patient.

Ett team är inte heller en personlig kontakt. Det är specialisten i allmänmedicin som har den högsta medicinska kompetensen och kan fatta beslut om att slussa patienten vidare. Så fungerar det i det av utredningen ofta nämnda goda exemplet Norge. Det fungerar också mycket väl i många andra europeiska länder exempelvis i Skottland, Danmark och Nederländerna. Där är det den läkare som patienten är listad på som vid behov slussar patienten vidare till rätt nivå och profession. Och det fungerar alldeles utmärkt.

Listning på fast läkare skulle också underlätta arbetet för en mer jämlik hälsa och vård. Det är i primärvården som de svaga grupperna lättast har tillgång till vård; primärvården är ”pro-poor”, som det heter i forskningen. När hela befolkningen har en egen läkare underlättar det såväl förebyggande hälsoarbete som tillgängligheten och kontinuiteten för de patienter som söker sig till primärvården.

Denna bild förstärks också av den opinionsundersökning som Läkarförbundet låtit Novus göra. I den framgår det tydligt att även om stödet för en egen läkare är starkt i hela befolkningen är det i synnerhet starkt bland kroniskt sjuka alla äldre och LO-väljare.

Bland LO-medlemmar är det 79 procent som vill kunna träffa samma läkare när de besöker vårdcentralen. Bland människor med kronisk diagnos är siffran 81 procent och bland pensionärer i allmänhet är det 80 procent som vill träffa samma läkare vid sina besök.

Både nämnda undersökning och den som gjordes för ett drygt år sedan visar att Sverige sticker ut. Vi är landet med sämst kontinuitet i primärvården. Sex av tio personer får inte träffa samma läkare när de besöker primärvården – trots att ungefär lika många – 67 procent - efterfrågar just det. Inget annat jämförbart land har så hög andel av befolkningen som saknar en fast namngiven läkare.

Stödet i befolkningen i allmänhet och i synnerhet i grupper som står arbetarrörelsen nära är således massivt. Det är inte listning på ett hus – en vårdcentral – som efterfrågas av befolkningen. Inte heller listning på ett team eller annan ”utförare”. Det är en fast namngiven läkare som efterfrågas av en tydlig majoritet. Det förutsätter listning på läkare – inte listning på annan utförare. Det vore att gå emot en tydlig folkopinion att göra på något annat sätt.

Ett av de avgörande skälen i utredningens argumentering mot att införa listning på läkare är dess påstående att antalet specialister i allmänmedicin inte räcker till för en sådan reform.

Det är ingen nyhet att det behövs en förstärkning av antalet specialister i allmänmedicin. Det är något som Läkarförbundet har lyft i olika sammanhang och vi har preciserat vilka andra specialiteter som bör komma i fråga för att få verka som läkare i primärvården som befolkningen kan lista sig hos. Det är också ett förslag som finns med i en annan statlig utrednings delbetänkande från sommaren 2018, God och nära vård, en primärvårdsreform (SOU 2018:39). Alltså en fullt hanterbar utmaning – bara den politiska viljan finns.

Dessutom talar de empiriska exempel vi har för att en listningsreform i sig verkar vara pådrivande för att få fler specialister i allmänmedicin.

Inför Husläkarlagens införande 1993 saknades det också specialister i allmänmedicin (den enda gången Sverige har haft nationell listning på fast läkare).

Under de tre åren 1991 till -94 hade antalet tillgängliga allmänläkare ökat från cirka 2 450 till nästan 3 900, alltså en ökning med drygt 1 400 läkare, nästan 60 procent. Det motsvarade en ökning med cirka 40/månad. Enligt en slutrapport från Husläkardelegationen sommaren 1994 skulle det dåvarande målet med en husläkare per 2 000 invånare i praktiken ha uppnåtts. Under de följande fyra åren efter Husläkarlagens avskaffande ökade enligt Socialstyrelsen antalet endast med cirka 60 stycken eller med drygt en i månaden!

Erfarenheterna från Norge är också tydlig. 2001 när den norska fastläkarreformen infördes saknades cirka 800 allmänläkare i Norge. Men redan efter fyra år, 2005, var bristen nästan åtgärdad och alla patienter som ville hade listat sig på en egen läkare. I dag går det ungefär 1 100 personer per fast läkare.

Det går bara man vill.

Listning innebär att varje person i befolkningen vet vem som är dess läkare och som kan deras sjukdomshistoria och som känner dem. Deras egen läkare som de är listad hos är navet i deras vård; hen vet om var i vården de varit och kan deras sjukdomshistoria. Det är listningen på en fast läkare som ger kontinuiteten och tryggheten.

Vi vet från andra länders erfarenheter att det går att införa listning på läkare med listningstak. Vi vet också att det kraftfullt skulle bidra till en bättre fungerande primärvård med en god kontinuitet och bättre tillgänglighet.

Nu behövs ett politiskt beslut om en nationell primärvårdsreform med listning på fast namngiven läkare.

Heidi Stensmyren, ordförande Sveriges Läkarförbund

Sven Söderberg, ordförande Sveriges Privatläkarförening (suttit med som expert i utredningen)

Marina Tuutma, ordförande Svenska Distriktsläkarföreningen