Ständiga underskott i vården pekar på systemfel

I förra veckan meddelade Karolinska Universitetssjukhuset att en miljard kronor ska sparas 2019. 400 tjänster ska bort. Sahlgrenska Universitetssjukhuset levde under liknande förhållanden under hela 2018 och sade sig ha gått in i året med 500 fler tjänster än budgeten tillät. Bilden är densamma för de övriga universitetssjukhusen. Samtidigt är bristen på vårdplatser permanent och väntetiderna för långa. Varför är det på detta viset, kan vän av ordning undra?

Några varningar är på sin plats. Först: absoluta tal används alltid när en kris ska frammanas. Det är sällan siffror som presenteras för allmänheten ställs i relation till exempelvis organisationers storlek. Både Karolinska och Sahlgrenska omsätter mellan 16 och 18 miljarder kronor per år. De har totalt 15–16000 anställda och tillhör de största sjukhusen i Europa. Många ”sparpaket” berör snarast tillväxttakten och är inte någon faktisk minskning av verksamheterna.

Varning två: hur träffsäkra är siffrorna? Underskott uppstår inte sällan under årets gång och kan växa till sig från månad till månad. En reflektion blir därför att vi behöver ha mycket bättre kontroll på pengar ut och pengar in i verksamheterna.

Såväl intäkter som kostnader bestäms utifrån på förhand fastslagna schabloner för på förhand specificerade tjänster. Mångfalden av IT-system gör det dessutom svårt att koppla samman produktions-, ekonomi- och personalsystem lokalt. Användandet av mer, eller mindre, kvalificerade gissningar gör det svårt att skylla på enskilda verksamhetschefer. De ansvarar för budgetar på upp till hundratals miljoner kronor per år, med hjälp av en halv till en controller/ekonom. Övergripande system har prioriterats framför verksamhetsnära analyskraft!

För det tredje: Många av vårdens övergripande målformuleringar och uppdrag, till exempel hög tillgänglighet och kortare köer, fokuserar på ökad produktion snarare än effektiviseringar. Något som förstärks av ständig debatt om brist på vårdplatser och personal. För en enskild klinik kan detta vara väldigt sant och kännbart.

Höjer vi blicken ser vi att en allt större del av vårdbehoven kan tillgodoses i primärvården och alltmer avancerad öppenvård kortar vårdtiderna på sjukhusen. Det är dock sällan dessa gradvisa förändringar återspeglas i flytt av resurser. Det saknas en systemsyn så att de effektiviseringar som faktiskt sker kan hämtas hem.

Dessutom: Något som ofta förbises är att pengarna för vård kommer via skatten och att skatteutrymmet är begränsat. En viktig mekanism för budgetdisciplin är att hålla i pengarna och inte dela ut allt på en gång. Samtidigt innebär detta att det inte finns några direkta incitament inbyggda för enskilda organisationer att vara effektivare än ”sin” budget.

Det är ytterst sällsynt att ett valt fullmäktige fördelar medel från under- till överpresterare. Mer rationellt än att bli mer effektiv är därmed att gå med noll- eller minusresultat och hoppas på mer pengar nästa år.

En sista varning och uppmaning till förändring: de ständiga kraven på åtstramning, samtidigt som det ges signaler om att man alltid gör för lite, skapar en ryckighet och osäkerhet i verksamheterna och påverkar arbetstillfredsställelsen negativt.

Vi borde i stället se över styrsystemen för att bättre matcha verksamhetslogikerna, som är flera, samt utrusta verksamheter med bättre förutsättningar att följa sin egen utveckling. För det behöver vi mer analysresurser lokalt och mindre av centralt upprättad schablonbudgetering. Som vi har sagt förut: detaljerad styrning på distans är som att styra barnkalas per sms.

Hans Winberg, ek lic, generalsekreterare stiftelsen Leading Health Care

Anna Krohwinkel, ek dr, forskningsledare stiftelsen Leading Health Care