Välfärdsfinansiering bortom skatten – lite som att svära i kyrkan

En sanning som politiken i Sverige duckar för är att det finns allvarliga kostnadsproblem i välfärdssektorn. Problemen är märkbara redan i dagens högkonjunktur, och kommer knappast att bli mindre relevanta när den högt belånade svenska ekonomin går in i nästa lågkonjunktur. Det finns i dag goda skäl att studera nya finansieringsformer för välfärdssektorn, precis som Globaliseringsrådets slutrapport och flertal andra utredningar har föreslagit. Ett pragmatiskt förhållningssätt är att lära av Japan, landet som har betydligt fler äldre i befolkningen och klarar utmärkt vård med hälften så hög offentlig finansiering som i Sverige. 

Det är viktigt att förstå bakgrunden till den situation som Sverige befinner sig i. Kostnaderna för grundläggande välfärdstjänster som vård och omsorg stiger snabbare än den offentliga sektorns intäkter, vilket gör att den ekonomiska situationen snart kommer att bli ohållbar. I över tio år har statliga utredningar varnat för välfärdens finansieringsproblem, som beror på tre saker: fler äldre i befolkningen, högre krav från medborgarna och att produktiviteten i välfärden inte ökar som i resten av ekonomin.

Hög nivå av migration och en bristande integrationspolitik förstärker välfärdens finansieringsproblem, men är inte grundorsaken. Det har under årtionden varit känt att den välfärdspolitik som Sverige fört i slutänden skulle bli svår att finansiera. Årtionden har passerat, och nu befinner vi oss vid punkten där systemets finansiering måste ändras. 

Mellan 2017 och 2021 behöver kommunalskatten öka med 2,35 procentenheter för att klara välfärdens ekonomi, enligt SKL. Samtidigt är både den långtidsutredning som alliansregeringen publicerade och den som Stefan Löfvens förra regering tog fram eniga på en punkt: höjda skatter är inte en långsiktig lösning eftersom ytterligare skattehöjningar skulle underminera svensk ekonomi. Lösningen måste vara nya finansieringsformer i välfärden.

Det är utgångspunkten för en rad studier som tas fram i samverkan mellan tankesmedjorna ECEPR och Timbro. I en första studie tar vi fasta på hur välfärd med en åldrande befolkning kan finansieras. Det är väl etablerat att en ökande andel äldre i samhället utgör en betydande belastning för de offentliga finanserna. Dessa äldre människor lever därtill allt längre, vilket ökar vårdbehovet.

Något som hittills inte har diskuterats i välfärdsdebatten är i vilken utsträckning vi kan lära av ett land som redan har betydligt större andel äldre i samhället än Sverige: Japan. På grund av sin åldrande befolkning befinner sig Japan redan nu i den situation som svenska välfärdsprognoser varnar för. Trots detta har landet lyckats klara av att ha en fungerande och jämlik välfärd.

Faktum är att den japanska vården i vissa fall ter sig mer effektiv än den svenska. För trots att andelen äldre är betydligt högre i Japan än i Sverige ligger kostnaderna för vård och omsorg på samma nivå i de två länderna. Samtidigt levererar den japanska modellen mer vård för pengarna; exempelvis behandlar japanska läkare i snitt långt fler patienter än svenska läkare. Ingenting tyder på att hälsoutfallen generellt är sämre eller mindre jämlika i Japan än i Sverige.

Särskilt intressant är att Japans offentliga åtaganden vad gäller finansieringen av vården är betydligt mindre än Sveriges. Medan 84 procent av den svenska vården finansieras offentligt är motsvarande andel i Japan 42 procent. Enskilda privata utgifter är ungefär lika låga i båda systemen. Skillnaden består i stället av att Japan har en välutvecklad obligatorisk sjukförsäkringsmodell. 

Inom ramen för systemet är alla anställda enligt lag skyldiga att ha en sjukvårdsförsäkring via sin arbetsgivare. De flesta japaner betalar därför försäkringspremier via sin anställning. Japaner som saknar anställning kan i stället delta i ett offentligt program som administreras av kommunsektorn. Samtidigt finns det lagar som hindrar vårdgivare att inte erbjuda vård till exempelvis låginkomsttagare. På så sätt når Japan lika bra hälsoutfall, och i mångt och mycket bättre tillgång till vård, än Sverige – trots att landets offentliga vårdkostnader är hälften så stora.

Den japanska vården karaktäriseras även av stark konkurrens mellan olika utförare. Mindre än en tredjedel av sjukhussängarna finns i offentligt ägda sjukhus. Vården drivs i stor utsträckning privat, dock med vinstbegränsning. Sedan försäkringsprogrammet infördes inom äldrevården år 2000 har konkurrensen ökat markant även där, och både vinstdrivande samt icke-vinstdrivande organisationer erbjuder tjänster inom hemmet. Faktum är att hela 40 procent av organisationerna som erbjöd äldrevård i japanska hem var vinstdrivande organisationer redan för 15 år sedan.

Överlag har sjukförsäkringsmodellen i Japan alltså ett omfattande element av konkurrens bland försäkringsgivare, till skillnad från i Sverige där det offentliga försäkringssystemet dominerar. Detta, i kombination med stor flexibilitet bland utförare och kostnadspress genom den nationella ersättningsmodellen, har skapat en effektiv modell för vård och omsorg där det offentliga åtagandet vad gäller finansiering är väsentligt mycket lägre än i Sverige.

Vår poäng är inte att Sverige ska kopiera Japan. För att säkra välfärden i framtiden krävs dock en ny svensk modell, som avlastar åtminstone en del av finansieringsbördan på privata aktörer utan att detta går ut över vårdens kvalitet eller jämlikhet.

Med länder som Japan som föredöme är det dags att börja utforma en ny modell för välfärdens finansiering. I två kommande studier ska vi djupare granska två andra länder som Sverige kan lära av. Nederländerna och Schweiz har välfungerande sjukvårdsmodeller som i ännu större utsträckning än Japans baseras på privata vårdförsäkringar. Nederländerna har en välfärdsstat med höga ambitioner, som reglerar den privata vårdmarknaden för att säkerställa solidarisk finansiering, medan Schweiz valt en mer individualistisk modell. Japan, Nederländerna och Schweiz presenterar tre scenarion för övergång mot privat försäkringsfinansiering av vården som Sverige kan inspireras av. 

Att i svensk policykontext lyfta fram en ny finansieringsform för välfärden, som innebär att finansieringen via skattemedel kraftigt bantas, är lite som att svära i kyrkan. Men det politiska ledarskapet i Sverige måste vakna inför välfärdens reella finansieringsproblem. Nu måste utredningar startas kring övergången till en ny finansieringsmodell. Dagens modell är inte hållbar, och effekten av detta kommer bli fullt märkbar när nästa ekonomiska kris slår till. De politiska partierna, bakom regeringen och i opposition, måste börja tackla det svåra arbetet att skifta mot en mer hållbar finansieringsform. Alternativet, att inte reformera, kommer leda till en djup ekonomisk kris för välfärdssektorn.

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.