Våga lyfta dilemmat med vårdens prioriteringar

Att hela tiden tala om satsningar, men inte diskutera vårdens svåra avvägningar, kan skapa orealistiska förväntningar och samtidigt sänka medborgarnas acceptans för prioriteringar, menar vårdforskaren Mari Broqvist.

Höstens val närmar sig och vård är åter bland de viktigaste politiska frågorna enligt väljarna. Att vård, och särskilt upplevda begränsningar av vård, väcker starka känslor är lätt att förstå. Som medborgare är man ju såväl nyttjare och finansiär som indirekt beslutsfattare i den offentligt finansierade vården. Trots det är det ovanligt att medborgare i Sverige tillfrågas om hur resurser bör fördelas i vården, i synnerhet inte om begränsningar. Om detta vittnar både internationella jämförelser och det faktum att det finns mycket lite forskning i Sverige. 

Varför då fråga medborgare om prioriteringar i vården? Ett skäl är att värderingar som styr prioriteringar måste kunna uppfattas som rimliga och rättvisa av de flesta i ett samhälle. Om inte riskeras tilliten till sjukvårdssystemet på sikt att urholkas. Detta fastslog riksdagen redan på 1990-talet då en prioriteringsutredning genomfördes.

Beslutsfattare framhåller ibland värdeneutrala prioriteringar som ett alternativ. Jag menar att sådana inte existerar. Oavsett om resurser tillförs vården (som på-annonserat i valrörelsen), omfördelas eller skärs ned, påverkar värderingar såväl hur besluten fattas som deras innehåll. ”Tekniska” beslutsunderlag i form av exempelvis livskvalitetsmätningar och hälsoekonomiska utvärderingar grundas även de på värderingar av vilka hälsoaspekter som är viktiga(re) att beakta, och vilka som inte är det (eller spelar mindre roll). Om vi erkänner detta, och dessutom håller med om att medborgares värderingar är viktiga att känna till, finns många frågor att utforska.

En sådan fråga är hur medborgare själva ser på hur acceptans kan skapas för prioriteringar som måste göras. En viktig förutsättning, enligt medborgare som ingått i min forskning, är att politiker vågar problematisera de svåra valen om hur mycket resurser som ska läggas på till exempel psykisk ohälsa jämfört med cancervård. Att hela tiden tala om satsningar utan att förklara grunderna för att andra patientgrupper får mindre, uppfattades inte underlätta acceptansen för att stå tillbaka för andras vårdbehov. I stället ökar risken för att en ”what’s in it for me”-mentalitet växer, liksom orealistiska förväntningar. 

Mycket tyder dock på att gemene man inte är särskilt insatt i de avvägningar som politiker har att göra när ändliga resurser ska fördelas. Att prioriteringar görs på individnivå – ”någon måste gå före på akutmottagningen” – kände alla mina studiedeltagare till. Likaså kändes valen mellan olika välfärdssektorer bekanta: Hur mycket  ska gå till försvaret kontra vård? Men att resurser måste fördelas mellan olika typer av ohälsa hade man inte reflekterat över. Egentligen är det inte förvånande. I den offentliga debatten hörs ofta uttrycket att gruppers behov inte får ställas mot varandra – vilket är precis det som prioriteringar handlar om! 

En annan möjlig effekt av att bli varse prioriteringsdilemman i vården är ett ökat förtroende för politiker som beslutsfattare, vilket förstås är eftersträvansvärt i en politiskt styrd organisation som sjukvården. Detta forskningsfynd kan verka motsägelsefullt – tala om begränsade resurser och bli mer trovärdig?

Det vanligaste svaret i internationell forskning då man frågat medborgare vilka- som ska besluta om prioriteringar i vården är ofta läkare. I den enda svenska studie som tagit upp frågan, genomförd i slutet av 1990-talet, var svaret detsamma. Problemet är dock att det ofta inte framgår om frågan gäller prioriteringar mellan individer eller mellan grupper. 

Att bli medveten om att resurser måste fördelas mellan olika patientgrupper ledde i mina studier till reflektioner om att det finns risk för orättvisa, oavsett beslutsfattare. Inte minst gällde det risken för egenintresse, ett problem som normalt brukar associeras med medborgare och politiker snarare än med hälso- och sjukvårdspersonal.

Tillit till professioners vetenskapligt baserade kunskap kan (falskeligen) skapa intrycket av att de som utövar kunskapen agerar värderingsfritt i alla avseenden – även vid prioriteringar. Att olika specialiteter (hjärtvård, primärvård, psykiatri etcetera) och olika professioner ”konkurrerar” om samma medel tycktes vara en ny tanke som slog de medborgare som deltog i mina studier. ”Man ransonerar ju inte sin egen verksamhet”, som en person uttryckte det. 

För att hålla egenintresse i schack och säkra ett brett perspektiv, förespråkade de i stället att såväl medborgare (både vi som är och vi som kommer att bli patienter) som vårdpersonal ska bidra i viktiga policyfrågor som gäller prioriteringar, men att politiker bör ha sista ordet.

Inte sällan påstås att prioriteringar är för svårt för ”vanligt folk” att ha en uppfattning om. Det är säkert sant när det till exempel gäller vilken operationsmetod som bör prioriteras högre än annan, eller om tillskott till vården ska satsas på demens eller psykisk ohälsa. Min forskning visar dock att medborgare är fullt kapabla att diskutera viktiga policyfrågor som rör prioriteringar. 

I mina studier har jag koncentrerat mig på den av riksdagen beslutade principen att mer resurser ska läggas på dem med störst ohälsa (om det finns insatser som kan hjälpa). För att den ska kunna efterlevas och ge förutsättningar för jämlik vård behövs samförstånd om vad som skiljer den svåra ohälsan från den mindre svåra. Där är vi inte än. Frågan är fortfarande högst levande bland experter och på myndigheter. Kunskap om hur medborgare ser på detta utgör ett viktigt bidrag.

Många av de aspekter av svårighetsgrad som medborgarna lyfte i intervjuerna är sådana som redan i dag beaktas till exempel i Socialstyrelsens riktlinjearbete (varaktighet, svårigheter att utföra aktiviteter, risker för framtida ohälsa etc). På en del punkter föreföll dock medborgare, politiker och personal skilja sig åt. Till exempel var en större andel politiker mer tveksamma till att väga in hur ohälsa påverkar närstående, vilket – rätt eller fel – skulle kunna påverka resursfördelning i vården. Sådana tecken på olikheter borde kartläggas ytterligare och diskuteras för att skapa förståelse för varandras synsätt. 

Insändare som ”Lägg ned landsting, avskaffa politiker och låt läkare bestämma” ska förstås tas på allvar. Samtidigt finns skäl för politiker att inte misströsta. Medborgares misstro kan ses som ett tecken på ett intresse för hur de offentliga medlen används i vården och på vilka grunder, och vara ett incitament för politiker att våga sig på offentliga diskussioner. Kortsiktigt riskeras kanske tilltron, det finns andra studier som tyder på det. Frågan är vad som långsiktigt går att vinna i förståelse för begränsade resurser, mer realistiska förväntningar och solidaritet med dem som mår sämre. Att fråga medborgare om prioriteringar är en utmaning och kräver sin särskilda metodik, såväl i forskning som i ”verkliga livet”, men är långt ifrån omöjligt.

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.