Spelar det någon roll hur välfärdsföretagen bedrivs?

Vinsterna i välfärden fortsätter att uppröra. Stötande anser många och det ligger något i det. Men den som granskar frågan närmare finner att det inte är vinsterna som är problemet utan att vinsten blivit målet för verksamheten.

Då blir frågan genast svårare därför att då handlar det om juridik, närmare bestämt associationsformer. Den aspekten har dock försvunnit. Förmodligen för att lagstiftarna funnit den alltför svår för att lämpa sig för en politisk debatt – i det fall de ens förstått den. 

Oavsett vilket är detta ett stort misstag. Ty valet av associationsform – eller mera konkret aktiebolagens närvaro i välfärdssektorn – är i själva verket ursprunget till vårt problem.

För ett aktiebolag – den i särklass vanligaste driftsformen också bland välfärdsföretagen – gäller aktiebolagslagen. Enligt den har ett aktiebolag ”som mål enbart att bereda ägaren vinst” (3 kap, 3§, ABL). 

Vinstkravet är en direkt följd av aktiebolagets typiska konstruktion – separationen mellan ägande och kontroll – och dess syfte är att skydda ägarna från risken att ledningen misshushållar med det kapital ägarna tillskjutit. 

MISSA INTE: Varsågod, en rapport om en het biljon!

Vinstmålet påverkar på ett fundamentalt sätt bolagens verksamhet och sätter tydliga ramar för bolagets ledning att agera inom. Bara sådana aktiviteter som är förenliga med vinstintresset tillåts. Om inte, riskerar den att bli stämd av sina ägare.

Sålunda tvingar aktiebolagslagen ledningen att välja lönsamma produktionstekniker, produkter och kunder. Vad som inte faller i denna kategori måste lämnas därhän – exkluderas. På så sätt påförs aktiebolaget en exkluderandets princip. Ett synsätt som ses som självklart på alla fria marknader. Skulle då inte samma logik gälla för aktiebolag som verkar på välfärdens område?

Svaret är att det gör det även om branschens företrädare inte vill medge det. Vårdbolagen söka att locka de friska individerna, omsorgsbolagen de föga vårdkrävande och friskolorna de smarta och studiemotiverade — ungdomarna allt i avsikt att bereda ägarna vinst. 

Jämför det med vad som gäller den svenska välfärden. Vård, skola och omsorg ska vara tillgänglig för alla och på samma villkor. Det är behovet som ska vara styrande inte individens ekonomiska förutsättningar. Den övergripande principen för välfärdssektorn är alltså att alla ska inkluderas. 

Hur stor krocken mellan aktiebolagets vinstmål och välfärdsstatens principer blir, beror på hur duktiga bolagen är på att locka till sig de lönsamma kunderna. Här spelar regelverket inklusive reglerna för ersättning en viktig roll. 

På skolområdet gäller som grundregel att samma ersättning utgår till alla elever oavsett skolans ägare och driftsform, men den kan variera beroende på utbildningens inriktning. Extra stöd ges till elever med särskilda behov, fysiska handikapp etcetera, men detta stöd är relativt litet i förhållande till skolpengen. 

Varje person med erfarenhet av pedagogiskt arbete vet att inlärningsförmågan varierar kraftigt. Olikheter i förmåga brukar emellertid tystas ner då det anses som stigmatiserande för barn att pekas ut som mindre receptiva i detta avseende.

För en vinstmaximerande skola är dessa skillnader avgörande. Om skolan får lika mycket betalt för varje elev och vet att en elev kräver en timme för att nå det uppsatta målet (godkänd) och en annan elev tio kommer givetvis skolan att vilja locka till sig den första eleven. 

Ersättningssystemet uppmuntrar sålunda till selektering samtidigt som förbudet att neka kunder; elever, patienter etcetera, motverkar det. Vad som därutöver försvårar så kallad ”cherry picking” är att företagen inte i förväg vet vilka kunder som är lönsamma.

Men det finns sätt att ta sig runt dessa problem. Det enklaste är att etablera sig i stabila områden med höga inkomster och hög förvärvsintensitet. Där är sannolikheten stor att de boende är friska, ambitiösa och hyfsat smarta. 

UR TIDNINGEN: Bolagen som tjänar mest på samhällets utmaningar

Effekten av denna selektering är allvarlig och mest så för de ”olönsamma” kunderna. Här kan skolan på nytt tjäna som exempel. Skolpengen är beräknad utifrån den genomsnittliga elevens behov. Med lika skolpeng är de starkare eleverna alltså överkompenserade och de svaga underkompenserade. 

Tillåts då de privata aktörerna att plocka de elever som kostar mindre än snittet, räcker inte resurserna för att de svagare eleverna – de som hänvisats till de mindre populära skolorna – ska kunna uppnå målet om godkänd. De medel som var tänkta att användas för att hjälpa de svagare eleverna har hamnat som vinst hos välfärdsföretagen.

I motsats till vad som brukar hävdas behöver selekteringen inte heller vara till glädje för de starka eleverna för att fortsätta med skolexemplet. Det finns ju inget som garanterar att de resurser, utöver vad som krävs för godkänt, faktiskt används för att bibringa eleverna än mera kunskaper. 

För varför skulle en skola med vinst som det primära målet satsa resurser på sådant som inte ökar dess attraktionskraft – mer undervisning och i mindre grupper? Det är ju allmänt känt att de allra flesta eleverna åtrår höga betyg – inte höga kunskaper – för det är betygen som avgör de framtida utvecklingsmöjligheterna. Men när det inte finns någon oberoende kunskapskontroll är det lätt för skolorna att sätta de betyg deras kunder (eleverna) önskar utan att eleven nödvändigtvis når upp till kunskapsnivån.

Den här typen av analys är provocerande och brukar kraftfullt förnekas av branschens företrädare. De brukar i stället framhålla hur de privata bolagen presterar bättre än de andra. 

Det ska inte uteslutas att så är fallet. Men höga betyg, nöjda patienter etcetera, räcker inte för att bedöma den verkliga prestationen. För det krävs åtminstone två saker: 

Att kundens egenskaper kartlagts. Det är svårare att utbilda en svag elev än en begåvad. Och det är lättare att ge vård åt en frisk än en multisjuk. Men om detta vet vi inget. 

Att output låter sig mätas. Så är heller inte fallet. På skolans område är det uppenbart. Höga betyg kan signalera goda prestationer av skolan, men också vara utslag av generös betygssättning eller av högpresterande elevers egna ansträngningar. 

Nu ska förstås sägas att alla välfärdsaktörer inte agerar efter de brutala principer jag här beskrivit. Men med det regelverk som nu gäller är risken stor att de förr eller senare måste anpassa sig till marknadens logik. Enligt den ska icke konkurrenskraftiga enheter slås ut via utslagning, uppköp och sammanslagning för att ge plats åt de mera effektiva. 

Inte heller de enheter som väljer att verka utanför konkurrenstänkandet, såsom stiftelser, kan känna sig säkra. Levererar de inte vad marknaden vill ha löper de risk att duka under. Inte genom att ägarbilden ändras utan genom att kunderna försvinner. 

Det är hela idén med den fria marknaden såsom den lärs ut på våra universitet. Den starkaste vinner och det är så den mest effektiva hushållningen av knappa resurser åstadkoms. Att tro att den inte också skulle gälla välfärdsföretagen är naivt. Men var det så lagstiftarna tänkte när de gav fritt spelrum åt aktiebolagen?

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.