Perspektiv
29 maj 2015 kl 11:15

Denna artikel publicerades för 5 år sedan

Sjukvårdens mellanrum ett problem som måste bort

Bara för att ett sjukhus har 16 700 anställda är det inte en storskalig vårdfabrik. I verkligheten är vård ett hantverk som bedrivs i många mindre enheter. Men om vården organiseras så att olika insatser inte hänger ihop uppstår problem. Personal och patienter hamnar i kläm i organisatoriska mellanrum, menar forskaren Mats Tyrstrup, Handelshögskolan.

Vi förväxlar ibland storleken på en organisation med verksamhetens karaktär. Och det får sina konsekvenser. Sahlgrenska universitetssjukhuset, till exempel, är norra Europas största sjukhus. Här finns 2 000 vårdplatser, 130 sluten­vårdsavdelningar och 180 för öppenvård. 

Sjukhusklustret (flera enheter ingår) har 16 700 anställda och tar emot 500 akutbesök. Varje dygn. De planerade besöken är runt 3 300 per dag. Och varje år ser 10 000 barn dagens ljus på Sahlgrenska. Väldigt stora tal! Men gör detta verksamheten storskalig? Organisationslärans svar är entydigt: Nej. 

En kranskärlsoperation, ett behandlingssamtal med en tonårstjej som lider av ätstörning, eller för den delen en förlossning, blir inte storskaliga för att man råkar ha 16 700 arbetskamrater. Organisationsteoretiskt är det hantverk. Socialt, mentalt och fysiskt hantverk. Det måste vara utgångspunkten för hur den här typen av komplexa och specialistintensiva verksamheter organiseras och leds.

När industrisamhället ersatte hantverkssamhället utvecklades metoder för att organisera och leda just stora organisationer. En var en enkel princip: att dela upp verksamheten i mindre delar. Arbetet delades upp liksom ansvaret och befogenheterna. Så skapades organisatoriska enheter. 

Enheter utmärks framför allt av en sak: de har gränser. Det uppstår ett innanför och ett utanför. Medarbetare tillhör, eller tillhör inte, en viss enhet. Någon har ansvaret för vissa uppgifter, men inte för andra. De senare är någon annans ansvar. Ovanpå detta läggs hierarki. Befattningar samlas i avdelningar, vilka kanske sammanförs till divisioner. Alla nivåer förses med chefer, hela vägen upp till den högs­ta ledningen.

Modellen är bra om man i allt väsentligt och på förhand vet vad som ska göras och hur. Man leder via mål, planer, manualer och liknande. Det fungerar utmärkt eftersom undantagen och de oförutsedda situationerna är få. Genom ett antal fördefinierade flöden hanteras merparten av det som ska göras. Det hela präglas av överblick, kontroll och förutsägbarhet. 

Knepigare blir det när sätten att dela upp, utforma enheter och dra gränser inte svarar mot de aktiviteter och flöden som ska hanteras. Då uppstår organisatoriska mellanrum. Kanske för att någons ansvar upphör utan att någon annans tar vid. Eller så kan det vara oklart vems ansvar det är – om någons? Det dyker upp både frågor och situationer utan organisatoriska adresser eller väganvisningar för hur de ska lösas. Saker och ting krånglar till sig.

Senvåren 2013 kommer en bilist körande på riksväg 70 mellan Rättvik och Mora. I höjd med byn Garsås ser bilisten en skogsbrand några hundratals meter från vägen. SOS Alarm kontaktas och en central fråga inställer sig: I vilken kommun brinner det? Det har nämligen bäring på vilken brandkår som ska larmas ut – Rättviks eller Moras? 

Rättvik åker på larmet men väl på plats visar deras gps att det inte är ”deras brand”. Bekämpningen påbörjas medan Moras brandkår ger sig av söderut för att ta över. Att organisera enheter och gränser påverkar självfallet hur verksamheter utförs. Det är ju själva poängen. Men det kan få komiska konsekvenser, ibland egendomliga, i värsta fall tragiska.

Onsdagen den 18 mars i år handlade Uppdrag granskning om en kvinna som hittades av en av redaktionens reportrar på gatan utanför en polisstation i Stockholm. Kvinnan var förtvivlad, låg på trottoaren och snyftade fram att hon inte visste vad hon skulle ta sig till. 

Tidigare under dagen hade hon sökt hjälp på en psykakut men inte bedömts vara i så dåligt skick att någon inläggning kunde bli aktuell. Hon blev aggressiv och uppträdde störande. Polis tillkallades. De tog med sig kvinnan och gjorde en anteckning om saken. Det fanns inget rättsligt stöd att hålla kvar henne varför hon försattes på fri fot. 

Hon kördes ut helt enkelt. Utanför föll hon ihop, förvirrad, förtvivlad och i en situation bortom all värdighet. Hon låg i ett organisatoriskt mellanrum. På fel sida om gränsen för att läggas in. Och hon var inte polisens ärende. Även här på fel sida om en gräns. Slumpen skickade en journalist. Hade kvinnan fått hjälp annars? Frågan är faktiskt viktig och tar oss till ett sista exempel.

En bekant till mig, vi kan kalla henne Eva, hade en svärmor som bodde hemma trots många krämpor och hög ålder. Tiden kom då det inte fungerade längre. Eva kontaktade kommunen om en plats på ett boende med palliativ kompetens. Hon lovades en sådan och frågan var nu om svärmor var i skick att antingen skjutsas dit eller åka taxi.

Eva menade att det inte gick. Det behövdes en ambulans. Hon uppmanades att kontakta landstinget. Transporter av det slaget, fick Eva veta, var inte kommunens ansvar. Eva hamnade i ett mellanrum och fick själv ta på sig att organisera transporten. Det är hon fullt kapabel att göra. Tro mig! Men många har kanske inte anhöriga som vill eller kan ta sig an den typen uppgifter. Och det är naturligtvis allvarligt ur ett jämlikhetsperspektiv.

Organisatoriska mellanrum skapar problem. Ofta stora problem. Den goda nyheten är att de också utgör innovations- och förnyelsepotential. Just nu pågår två projekt som handlar om hur man hittar och exploaterar mellanrum. I ett, finansierat av Vinnova, följs tio ”Vinnväxtinitiativ” i lite olika utvecklingsstadier. Fokus är på processledarna och hur de arbetar, men också kan arbeta, för att omvandla mellanrum till utveckling och tillväxt genom regional klusterbildning.

Det andra projektet finansieras av Landstinget Sörmland. Forskarna följer och bistår i arbetet med att vidareutveckla närvården i västra Sörmland; med Kullbergska sjukhuset och samverkan med Katrineholms, Vingåkers och Flens kommuner som ramverk. Ett antal verksamheter studeras och hur de kan förbättras genom gränsöverskridande samarbete.

De preliminära resultaten är lovande. Ett handlar om betydelsen av detaljer och behoven att hitta lokala och ofta situationsanpassade lösningar. Att vara nära verksamheten, helst i den, är en förutsättning för att identifiera mellanrum och därmed möjlig förnyelse. Men här lurar ett problem.

Sätten att styra vården – budgetar, direktiv, riktlinjer, reformer, lagar – utgår från enheter, ibland patientkategorier, och handlar om gränser och gränsdragningar. Alltså det som skapar just organisatoriska mellanrum. Och här är vårt problem. Detaljerna i vårdens vardag är avgörande när mellanrum ska elimineras och verksamheter förbättras. Samtidigt ställs det krav på vården som bidrar till att skapa mellanrum. 

Styrningen måste därför förenklas och inte minst samordnas. I dag hamnar hanteringen av konflikter mellan krav och behov för ofta hos de som drabbas – patienter, anhöriga, vårdpersonal och chefer. Och detta bara på grund av ett tankefel. Vård är småskaligt hantverk och resultatet mesta möjliga livskvalitet. Börjar vi där löser sig resten.

MATS TYRSTRUP Ekonomie doktor och forskare vid Center for Advanced Studies in Leadership och Stiftelsen Leading Health Care, båda vid Handelshögskolan i Stockholm

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.

Publicerad: 29 maj 2015 kl 11:15
Uppdaterad: 16 juli 2019 kl 21:17