Med korruption kommer resistenta bakterier

Försöken att minska konsumtionen av antibiotika kantas ofta av misslyckanden. Korruption är en bidragande orsak, vilket syns inte bara mellan länder, utan även på regionnivå, skriver statsvetaren Björn Rönnerstrand. 

Korruption genererar antibiotikaresistens! I samhällen där korruption förekommer, där åsidosätts regler, behandlingsguider och protokoll, läkemedel släpps utan recept och åtgärder för att isolera patienter som smittats med multiresistenta bakterier respekteras ej.”  

Citatet kommer från den tidigare rumänske hälsoministern Vlad Voiculescu. Hösten 2016 sjösatte han en landsomfattande kampanj för att komma till rätta med den omfattande överanvändningen av antibiotika i landet. Men problemet är att även korruptionen är utbredd i det rumänska samhället, inte minst i hälso- och sjukvårdssektorn. Och tyvärr finns det fog för ministerns ord – antibiotikaanvändning och korruption tycks hänga ihop.

Resistens mot antibiotika är en av sam­tidens allra mest allvarliga hälsoutmaningar. Antibiotikaresistens leder till omfattande sjuklighet och dödlighet och hotar samhällets möjlighet att dra nytta av modern medicin. Redan i dag dör årligen cirka 700 000 män­niskor till följd av antibiotikaresistens världen över, och om inget görs för att hejda utveckling kan denna siffra komma att stiga till upp mot 10 miljoner. 

Den viktigaste orsaken till utvecklingen av antibiotikaresistens är överanvändning av antibiotika. Samtidigt finns det för den enskilde patienten eller vårdgivaren inte några särskilt starka skäl att beakta de övergripande effekterna av sin egen användning eller förskrivning av antibiotika. Varje enskild kur av antibiotika är ju försumbar i sig. Antibiotikaresistens kan därför betraktas som ett storskaligt samarbetsproblem som kräver regleringar och styrning för att kunna lösas.

I många europeiska länder finns i dag en omfattande reglering av läkemedelsanvändningen, men trots det har försöken att minska konsumtionen av antibiotika kantats av misslyckanden. En bidragande orsak som nu lyfts fram allt mer är den betydande förekomsten av korruption inom hälso- och sjukvårdssystemen. Ur ett globalt perspektiv ter sig korruptionen i denna sektor som ett mycket stort problem, men faktum är att mutor och informella betalningar är vanligt förekommande även i många europeiska länder. 

En förklaring till detta är att vårdsektorn kännetecknas av vad ekonomer brukar ­kalla asymmetrisk information. Det innebär att vårdtagaren och finansiären – till exempel staten eller försäkringsbolagen – är i ett informationsunderläge gentemot vårdgivaren. 

På en normal marknad vet konsumenten själv vad han eller hon vill konsumera, men i hälso- och sjukvård fastställs det behovet av läkare eller annan vårdpersonal. Asymmetrisk information i kombination med att det ofta inte är konsumenten själv som står för hela kostnaden för sjukvården innebär att risken för korruption och informella betalningar blir stor.  

Tillsammans med Victor Lapuente undersöker jag i en nyligen publicerad studie, tryckt i tidskriften Health Policy, kopplingen mellan korruption och användningen av antibiotika. Artikeln tar sin utgångspunkt i den slående variationen i antibiotikaanvändning som finns i Europa, inte bara mellan länder utan även mellan regioner inom samma land. Denna variation kan inte helt förklaras med variation i förekomsten av bakteriella infektioner. I artikeln visar vi i stället att överanvändning av antibiotika på ett systematiskt sätt varierar med graden av korruption i det omgivande samhället. Detta gäller både specifikt för korruption i hälso- och sjukvårdssektorn, men också när det gäller förekomsten av mutor i samhället i stort. 

Dessa slutsatser har vi kunnat dra genom att jämföra data om antibiotikaanvändning från 2009 Special Euro Barometer med mått på korruptionsgraden från European Quality of Government Index, som samlas in av forskare vid Göteborgs universitet. Den bygger på intervjuer med totalt 85 000 respondenter om upplevd korruption, både specifikt inom sjukvårdsområdet och om hur vanligt det är att människor använder mutor för att få offentlig service.

Tidigare forskning har kunnat visa att stater med omfattande korruption har mer antibiotikaresistens än andra. Vi har nu gått vidare och kan alltså visa på en samvariation mellan korruption och antibiotika på regionnivå. I Italien har Kampanien, där korruptionen är utbredd, en betydligt större antibiotikaanvändning än Toscana, och på samma sätt förhåller det sig med spanska Katalonien i förhållande till det relativt okorrumperade Baskien. 

Kopplingen mellan korruption och antibiotikaanvändning kvarstår när man tar hänsyn till ekonomiska faktorer, åldersfördelning, hälsotal eller antalet läkare i förhållande till befolkningens storlek. Det ligger därför nära till hands att se korruptionen som en avgörande faktor när det gäller överanvändning av antibiotika. 

Antibiotikaresistens är i grunden ett medicinskt problem. Men resultaten av vår forskning vittnar om behovet av samhälls- och beteendevetenskaplig forskning, om de sociala och politiska drivkrafterna bakom över­användningen av antibiotika. 

Vår studie sätter också fingret på den betydelse väl fungerande regelverk och goda samhällsinstitutioner kan ha för att motverka resistensutvecklingen. Här krävs dock mer forskning. Varken vår eller tidigare studier har kunnat fastställa vad det är som skapar sambandet mellan korruption och antibiotika eller antibiotikaresistens.

Några av de tänkbara ”mekanismerna” återfinns dock förmodligen i ovan beskrivna citat av den rumänske hälsoministern Voiculescu. I korrupta samhällen blir regler och riktlinjer lätt rundningsmärken.  

För att komma till rätta med det globala hot som antibiotikaresistensen utgör, bör korruptionsbekämpning ges hög prioritet. Sverige är visserligen relativt sett förskonat från korruption, men även i vårt land finns all anledning till vaksamhet. 

För det första är ju antibiotikaresistens ett gränsöverskridande problem. Resistensutveckling till följd av överkonsumtion av antibiotika i högkorrupta länder eller regioner är således strax även ett problem i vårt land.

Det är också värt att fundera kring hur ett ökat ”kundperspektiv” inom vården påverkar förskrivning av antibiotika. Viljan att upprätthålla goda patientrelationer kan göra att vårdgivare låter sig påverkas av patienternas önskemål i allt för stor utsträckning. Forskning visar att ­patienternas egna önskemål är av betydelse när läkare förskriver antibiotika. 

Vidare finns även alltid risken för korruption även i Sverige. Läkare och patienter befinner sig på en marknad som påverkas av inflytelserika läkemedelsbolag och deras försäljningsorganisationer. Genom kontakter med läkemedelsbolag kan sjukvårdspersonal göras psykologiskt och ekonomiskt beroende av bolagen. Därför finns det alltid en risk att man som motprestation, medvetet eller omed­vetet, väljer behandlingsmetoder som är mer gynnsamma för bolagen än för patienterna och allmänheten. 

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.