Perspektiv

Låga ambitioner för prostatascreening i regionerna

Med undantag för Skåne och Värmland verkar de flesta regioner mena att nya rön med potential att minska lidande och död bara kan införas med statliga medel. Kanske är det snarare statligt ledarskap som behövs, skriver Calle Waller, Prostatacancerförbundet.

Socialstyrelsen rekommenderade 2018 regionerna att se över och utveckla sin diagnostiska verksamhet för prostatacancer. Däremot bedömdes förutsättningar för allmän screening fortfarande vara otillräckliga eftersom tillgängliga diagnostiska verktyg är osäkra. Men, flera nya diagnostiska strategier ansågs lovande och angelägna att pröva i praktisk verksamhet, därav uppmaningen till regional försöksverksamhet. Socialstyrelsens bedömning att inte rekommendera screening väckte dock stark kritik för att man haft ett för snävt perspektiv i sin översyn samt att man inte beaktat ny evidens som talar för screening. För att stimulera och underlätta för regionerna att komma i gång med översynen upprättades en manual, och regeringen avsatte extra medel för arbetet, 8,4 miljoner kronor vilket motsvarar 400 000 kronor per region. I beslutet angavs att ”detta är ett steg mot screening”.

Att något måste göras blir emellertid allt mer uppenbart. Prostatacancer är landets vanligaste tumörsjukdom med över 10 000 nydiagnosticerade varje år och orsaken till 2 400 mäns död. Diagnostik och vård är spridd på alltför många ofta små enheter med begränsade förutsättningar att ta till sig ny kunskap och teknik vilket har lett till nuvarande stora variation i tillgänglighet och kvalitet samt oacceptabla väntetider.

Tidigare, för bara tjugotalet år sedan, var sjukdomen en tämligen dyster historia. Den upptäcktes först när cancern utvecklats långt och börjat visa sig i form av symtom. Överlevnadstiden var begränsad. Kirurgisk eller kemisk kastration kunde bromsa utvecklingen tillfälligt. Senare rön visade att cellgift har samma om än begränsade effekt. 

Framför allt två revolutionerande nyheter har förändrat förutsättningarna dramatiskt. PSA-testet gjorde det möjligt att upptäcka sjukdomen tidigt och öppnade därigenom för en våg av kirurgisk och radiologisk aktivitet för att bota genom att förinta tumören på plats. Behandlingarna var brutala och ledde till att många fick leva med omfattande biverkningar.

I dag är man mer försiktig. Nya rön och kompletterande diagnostiska verktyg gör att man bättre kan skilja mellan behandlingskrävande tumörer och mer beskedliga som inte bör röras. Det andra genombrottet var upptäckten av flera nya livsförlängande läkemedel. Industrins starka intresse har att göra med att det rör sig om oerhört många patienter i hela världen och därmed mycket pengar. Priserna sätts så nära smärtgränsen som möjligt, vilket gör att denna patientgrupp nu står för en snabbt ökande andel av läkemedelskostnaderna.

Landvinningarna till trots upptäcks fortfarande alltför många, cirka 2 000 varje år, för sent för att botande behandling ska vara möjlig. En mer proaktiv strategi skulle enligt väl underbyggd evidens kunna minska dödligheten med 30–40 procent. Screening skulle inte bara förebygga onödigt lidande och för tidig död utan också undvika framtida mycket höga kostnader för de nya läkemedlen.  

Alla 21 regioner, var för sig eller i samverkan inom sjukvårdsregionerna, har nu lämnat sina bedömningar. En sak är mycket tydlig och det är att vi har en tid framför oss med ännu större variation inom prostatacancerdiagnostiken än hittills. Det är naturligtvis olyckligt, men det är en oundviklig effekt av uppmaningen till regionerna att inleda egna försöksverksamheter.

Regionernas ambition varierar mycket. Högst siktar Region Skåne, som redan förra året tog det politiska beslutet att införa organiserad testning. En förstudie är klar och beslut om finansiering för ett pilotprojekt väntas inom kort. Lägst ambition finner vi i regionerna Halland och Kronoberg, som föredrar att avvakta nya råd från Socialstyrelsen. Förhoppningsvis har man där inte heller rekvirerat de 400 000 kronor vardera som staten utlovat för arbetet med regionala handlingsplaner.

Den sydöstra sjukvårdsregionen med Kalmar, Jönköping och Östergötland signalerar liksom Region Blekinge att de är beredda att inleda försöksverksamhet, men konstaterar att resurser saknas.

Region Västra Götaland, med lång tradition av uppmärksammad forskning om betydelsen av systematiska kontroller, planerar försöksverksamhet men saknar ännu politiskt åtagande om finansiering.

Den mellansvenska sjukvårdsregionen med Uppsala, Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Sörmland, Närke och Värmland har gemensamt begärt anstånd med svaret och avser återkomma efter ett samråd under våren. Det kan tyckas lite magert med tanke på att dessa regioner sammantaget har fått 2,8 miljoner kronor för arbetet. Intrycket är att oklarheten är stor om förutsättningar, behov och möjligheter.

Först ut var egentligen Region Värmland, som redan 2015 inledde ett politiskt förankrat försök med att brevledes kontakta män mellan 50 och 70 år om möjligheten till PSA-test. Följden blev en påtaglig ökning av antalet nydiagnosticerade. Genom effektivisering av arbetssätten tycks man ha klarat att hantera de ökade behoven av uppföljning och behandling. Nästa steg tas nu för att med en förbättrad algoritm säkrare kunna identifiera patienter med behandlingskrävande cancer. Erfarenheterna i Värmland borde vara av stort intresse även för andra regioner.

Den norra sjukvårdsregionen med Västernorrland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten har gjort en grundlig analys av läge och förutsättningar med slutsatsen att man gärna vill inleda försöksverksamhet, men att de resursmässiga förutsättningarna saknas.

Ungefär detsamma gäller Region Stockholm, som tagit fram en detaljerad flödesplan för organiserad testning. Frågan har dock ännu inte lyfts till ansvarig politisk nivå. Förutsättningarna är också särskilt komplicerade genom att regionen har ett stort antal inblandade enheter inom såväl öppen som klinikvård.

Sammantaget är det mycket bra att prostatacancerdiagnostiken lagts under luppen, särskilt som många vårdgivare tycks sakna överblick av såväl den diagnostik som vård av prostatacancer som bedrivs inom den egna regionen. Det är anmärkningsvärt eftersom det rör sig om den vanligaste och för män dödligaste formen av cancer. Resurser och kostnader är omfattande men uppsplittrade, svåröverskådliga och garanterat ineffektiva. Det är inte konstigt att patienterna ofta uppfattar vården som otillgänglig, fragmenterad och allmänt bristfällig!

Med undantag för Skåne och Värmland tycks man förvänta sig att få ekonomiskt stöd utifrån – varifrån är mindre tydligt. På vissa håll är det säkert en försiktig vink till regionens politiker, på andra håll en förhoppning att staten ska gå in med mer pengar.

Det är förvånande att nya rön med potential att minska lidande och död av vårdgivarna möts med inställningen att införande bara kan ske om det inte tränger undan annat eller att man får mer pengar. Med ett starkt ledarskap skulle prostatacancervården utan vidare kunna struktureras effektivare i linje med patienternas behov och med öppenhet för värdeskapande förändringar.

Om regionerna inte klarar detta så är det inte statliga pengar man ska be om utan statligt ledarskap.

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.