Vi lägger för mycket tid på att diskutera hur vården borde fungera och för lite på att granska hur de styrmedel som används fungerar i praktiken. De fungerar inte alltid som det var tänkt. När nya arbetssätt och ny teknik införs kan konsekvenserna bli dramatiska.
Detta har blivit tydligt när kostnaderna för nätläkare exploderat. En ersättning på 650 kronor har inneburit en kraftig stimulans för distanskonsultation med hjälp av chatt eller videosamtal. Den generösa ersättningen gäller dock inte när din vanliga vårdcentral erbjuder distanskonsultation, utan bara när du kontaktar någon av de digitala vårdgivare som tecknat avtal med ett företag i en annan region. Dessa nätläkare får ersättning som om besöket skett i en annan region enligt det så kallade utomlänsvårdsavtalet.
Nätläkarna har, via utomlänstaxan, fått ersättning baserat på den genomsnittliga kostnaden för ett vårdbesök. Detta trots att chatt- eller videokonsultationer alltid är lättare och mindre tidskrävande. De innebär ju definitionsmässigt att ingen fysisk undersökning eller provtagning genomförs. I snart tre år har företrädare för primärvården lyft fram detta problem. Först när kostnaderna nu nått en kvarts miljard per år börjar orimligheten uppmärksammas av politiska beslutsfattare. I juni ska Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ta ställning i frågan. Det är hög tid!
Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) har presenterat en rapport kring ekonomiska styrmedel och e-hälsa, som bland annat berör ersättningarna till nätläkare. Den kommer fram till att det nuvarande systemet för ersättning till nätläkare är den minst lämpliga ersättningsformen. Den riskerar att leda till överkonsumtion och dubbeldebitering, där många patienter först besöker en nätläkare bara för att få rådet att söka fysisk vård. SNS-rapporten rekommenderar fast ersättning och skissar på ett förslag där patienter ska kunna lista sig både på en digital och på en fysisk vårdcentral. Dessa kan vara samma vårdgivare eller två separata.
SNS-rapporten har helt rätt i att dagens utomlänsersättning för distansvård är olämplig. Vi hoppas att SKL tar till sig detta resultat. Vi vill dock uppmärksamma att även en listningslösning skulle leda till nya problem, som inte diskuteras i rapporten. Vissa vårdcentraler skulle kunna dra till sig de mest lönsamma patienterna genom att rikta in sig specifikt mot distansvård och marknadsföra sig mot individer som bor på långt avstånd. De patienter som väljer sådana vårdcentraler kommer, inom varje sjukdoms-, ålders- och socioekonomisk grupp, att vara friskare än genomsnittet i denna grupp. Även om ersättningen viktas utifrån dessa faktorer kommer alltså ersättningarna att bli skeva.
Läs replik och slutreplik i denna debatt
Egentligen är det ganska enkelt: vårdcentraler nischade inom distansvård kommer att vara attraktiva för patienter som inte är så sjuka som andra i samma ersättningsgrupp och därför inte behöver fysiska undersökningar i samma utsträckning. Skulle större behov av fysisk undersökning uppstå, kommer dessa patienter att lista om sig till en ”vanlig” vårdcentral på närmare avstånd och med fler tider för fysiska besök. På så sätt blir ersättningen till den vanliga vårdcentralen för låg och vårdcentralen med till största delen distansvård får för hög ersättning.
Denna problematik är en realitet i London, där den digitala vårdgivaren ”Doctor at hand” har fått lista patienter vid en fysisk vårdcentral och samtidigt kunnat avvisa svårare sjuka och frångå delar av det närhetskrav som gäller vanliga engelska vårdcentraler. Andra vårdcentraler har då fått en större andel sjukare patienter, utan att ersättningen höjts i motsvarande grad. Brittiska allmänläkare har i ett brev till hälsoministern krävt ett system som innebär jämlika förutsättningar utifrån den vård som ges. Det finns ingen anledning att vi gör om britternas misstag!
Att dela på listningen, så att en patient kan välja att få sin fysiska vård från en vårdcentral och sin digitala vård från en annan, skulle innebära ytterligare problem med gränsdragningar. Utöver en övervältring av kostnader mellan olika vårdgivare riskerar en otydlig medicinsk ansvarsfördelning att leda till att patienter bollas fram och tillbaka. Detta trots att kontinuitet enligt många studier är en mycket viktig faktor för väl fungerande primärvård.
Ytterligare problem skapas av de regler som finns i flera regioner just för att främja kontinuitet. För att ge vårdcentraler drivkrafter att tillgodose sina listade patienters behov, får den vårdcentral patienten listat sig på betala när patienten söker vård någon annanstans. När nätläkare etablerar sig som fysiska vårdcentraler måste dessa ersättningar ses över för att inte dagens problem med taklösa rörliga ersättningar ska uppstå i ny skepnad. Redan i dag drabbas många vårdcentraler hårt av minskad ersättning när deras patienter söker nätläkare. Dessa vårdcentraler straffas inte för att de har hållit låg kvalitet, utan för att de – helt i enlighet med den av riksdagen beslutade prioriteringsordningen – låtit patienter med lättare besvär vänta.
Vård på distans med hjälp av ny teknik kan ge mer och bättre vård. Men ersättningarna kan inte tillåtas utarma den övriga vården. Att människor till låg egenkostnad har efterfrågat nätläkarnas tjänster betyder inte att det är väl använda skattemedel. Tvärtom kan man ifrågasätta rimligheten i att tjänster alls kan säljas ”direkt till kund” i ett sjukvårdssystem där prioriteringen av resurser ska ske efter behov.
Ersättningssystemen ska bejaka ny teknik och nya arbetssätt för all primärvård. Nätläkarföretag ska kunna köpa eller starta en fysisk vårdcentral, men ersättningssystemet måste anpassas för att undvika riskerna för selektiv listning, till exempel genom en närhetsprincip för listning eller genom lägre ersättning för listade personer som inte bor i närområdet. Alternativt kan vårdcentraler själva avtala med digitala vårdgivare.
Vård på distans via teknik och arbetssätt ger nya möjligheter att möta patienter med både lättare och svårare besvär. Men ersättningssystemet måste göras om så att vård på distans inte tillåts kringgå riktlinjerna för prioritering i en värld där sjukvårdsresurserna är begränsade.
Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.