Perspektiv

Forskare: Mät välfärdens kvalitet i antal "goda år"!

Bästa möjliga folkhälsa är det naturliga målet i sjukvården. På motsvarande sätt borde bästa möjliga välfärd vara det i annan offentlig verksamhet. Det kräver dock ett användbart kvalitetsmått – och ett sådant har vi tagit fram, skriver flera forskare. 

Offentligt beslutsfattande försöker alltmer beakta forskningsresultat. Reformer på skolans område bör vara evidensbaserade, liksom kriminalpolitik, arbetsmarknadspolitik och så vidare. Denna evidensrörelse har sitt ursprung i hälso- och sjukvården, där det finns ovanligt goda praktiska möjligheter att genomföra vetenskapliga studier. Den förhållandevis rikhaltiga evidensen har också medfört att det i hälso- och sjukvården utvecklats mer avancerade metoder för ekonomisk analys. Vad kostar olika handlings-alternativ och hur bidrar de till att förbättra hälsan? 

Måttet ”kvalitetsjusterade levnadsår” har fått genomslag på bred front och är i dag det vanligaste måttet vid ekonomisk analys i hälso- och sjukvården. Måttet väger samman hur livslängd och sjuklighet (hälsorelaterad livskvalitet) påverkas över tid av en specifik insats. Sådana kunskaper ökar möjligheten att genomföra evidensbaserade prioriteringar. Vilken kombination av potentiella insatser har den mest gynnsamma effekten för folkhälsan givet den budget som är tillgänglig?

Det finns ingen motsvarande metod för ekonomisk analys av verksamheter i primärkommunerna eller statlig sektor. Om ”bästa möjliga folkhälsa” är det naturliga målet i hälso- och sjukvård borde ”bästa möjliga välfärd” spela samma roll i kommuner och stat. Men då det inte funnits något bra mått på medborgarnas välfärd sätts i stället besparingar i centrum. En viss insats är ”värd” att genomföras om den ger upphov till minst lika stor besparing som den kostar. Men som kommissionen för jämlik hälsa skriver (SOU 2017:47, sid 60): ”Budgetdisciplin och goda offentliga finanser är avgörande för välfärdspolitiken, men utgör i ett vidare perspektiv enbart politikens medel.” Kommissionen skriver vidare att varje beslut i det offentliga bör utvärderas mot ”medborgarnytta” (sid 61). 

Bästa möjliga välfärd – inte budgetbalans – bör alltså vara målet i en kommunal verksamhet. 

För ett par år sedan presenterade en offentlig utredning (SOU 2015:56) en genomgång av hur livskvalitet skulle kunna mätas. Utredningen förordade ”livskvalitet som handlingsfrihet” – en ansats byggd på nobelpristagaren Amartya Sens arbeten. Utredningen föreslog tio dimensioner av handlingsfrihet, utan inbördes rangordning, som skulle kunna utgöra det svenska måttet på livskvalitet. Handlingsfrihet är att kunna välja de positioner man önskar vad gäller utbildning, yrke, bostad, umgänge etcetera. Men alla ställs inför dilemman och måste göra val. Vill vi ha ett nytt jobb med högre lön, men med mer stress? De flesta har erfarenhet av och förmåga att hantera den här typen av dilemman. Val mellan hypotetiska alternativ är en metod som utvecklats i forskning om hälsorelaterad livskvalitet, och vi anser att samma metoder kan användas för att utveckla ett mått på livskvalitet.

Vi kallar vårt nya mått för ”goda år”. Ett gott år kännetecknas av ”stor” handlingsfrihet, men nivån ska inte vara utopisk utan möjlig att uppnå för stora grupper. ”Stor” handlingsfrihet kan till exempel uppnås genom att ha ”normal hälsa för sin ålder”, ”ekonomiska resurser som gör det möjligt att väsentligen leva som man vill”, och ”en sysselsättning som man i stort sett trivs med”. Ett år med ”stor handlingsfrihet”, tilldelas vikten 1,0 och blir då lika med ett gott år. År levda med till exempel dålig hälsa och arbetslöshet ger mindre handlingsfrihet, och den perioden får en ”vikt” som är mindre än 1,0. 

För att illustrera det har vi gjort en ekonomisk analys av insatser som syftar till att minska avhoppen från gymnasiet. Inspirerade av proposition 2017/18:183 och aktuell forskning har vi gjort en analys av en hypotetisk men realistisk intervention. Alla elever på gymnasiet får en mentor samt vid behov extra undervisning. Vi har räknat med att alla träffar sin mentor en timme i månaden och att de fem elever i varje klass som har störst behov av ytterligare undervisning får två extra timmar i veckan. Vi antar vidare att reformen minskar avhoppen från fem till fyra i vår hypotetiska klass om 30 elever.

Vi har använt oss av registerdata för att beräkna vad interventionen kostar för kommunerna och ger tillbaks i form av kommunalskatt och ökat produktionsvärde. Nettokostnaden blir cirka 950 000 kronor per klass. I ett samhällsekonomiskt perspektiv sjunker nettokostnaden till cirka 55 000 kronor på grund av ökat produktionsvärde (= högre löner). Med den traditionella ”kostnad minus besparingsmodellen” är dessa insatser för att minska avhoppen alltså inte värda sitt pris. 

Men om vi väger in vunna goda år – att den som har fullbordat gymnasiet i många avseenden har större handlingsfrihet än den som bara har grundskola – förändras slutsatsen radikalt. De som fullbordar gymnasiet kan räkna med cirka 8,5 fler goda år under sin livstid. Tre år beror på längre liv på grund av lägre årliga dödsrisker och cirka fem år beror på att livskvaliteten i form av handlingsfrihet ökar hela perioden från gymnasiet till livets slut.

Kostnad per vunnet gott år är i det kommunala perspektivet cirka 95 000 kronor och i det samhällsekonomiska 6 500 kronor. Är det acceptabla kostnader? Med all säkerhet. Vi vet från hälso- och sjukvårdens område att Socialstyrelsen och Läkemedels-förmånsverket tillämpar tumregeln 500 000 kronor per vunnet kvalitetsjusterat år. I det fallet begränsat till hälsorelaterade livskvalitet. Av det följer att år som justeras för allmän livskvalitet åtminstone borde ha samma värde.

Vi är övertygade om att primärkommuner och stat måste följa i hälso- och sjukvårdens fotspår och utveckla metoder för ekonomisk analys som direkt mäter förändringar i människors välfärd. Det stora flertalet offentliga insatser leder inte till besparingar som är större än kostnaden för insatsen. Däremot har många insatser sådana effekter för individers välfärd att vi som kollektiv gärna finansierar dem via skattsedeln.

Vårt nya mått kan och ska också användas för att bedöma ett socialt problems allvarlighetsgrad. Det gör man genom att jämföra antalet förväntade goda år under livs-tiden för olika grupper. Ju färre år, desto allvarligare situation. Och ju allvarligare situation, desto högre prioritet.

Det har tagit 30 år av intensiv forskning, och ibland stormig debatt, att utveckla metoder för ekonomisk analys i hälso- och sjukvården, men de metoderna är numer allmänt accepterade och också uppskattade ur ett etiskt perspektiv. Vi hoppas och tror på samma utveckling i den övriga välfärden.

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.