Sjukvård Upphandling

Bristande etisk kompetens i vården

Förtroendet för sjukvårdspolitiken är lågt. Rådande organisation och styrsystem skapar etiska problem i vården, men ansvariga politiker och tjänstemän brister i den etiska kompetensen och vidtar inte nödvändiga och tillräckliga åtgärder, visar forskning. 

Det råder brist på etiskt ansvarstagande för ledning, styrning och organisering av hälso- och sjukvården. Ohälsosam arbetsmiljö, bemanningsproblem och växande vårdköer utgör allvarliga organisatoriska problem där etiska värden som liv, hälsa och mänsklig värdighet står på spel. Det råder inte någon generell brist på sjuksköterskor. Enligt SCB skulle 9 000 sjuksköterskor som lämnat vården vilja komma tillbaka om villkoren vore bättre. 

Jag har tillsammans med projektmedarbetaren Anna T Höglund  har undersökt etisk kompetens och etiskt ansvarstagande för uppgiften att leda, styra och organisera hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting (SLL). Vi fann att politiker, opolitiska chefstjänstemän och vårdgivarnas högsta chefer ansåg sig ha ett stort etiskt ansvar för vårdens villkor och att de inte får transportera etiska problem till vårdens praktik. Men när det kom till praktiskt handlande fann vi djupt oroväckande och omfattande brister i etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av vården. 

Det är genom såväl formellt beslutsfattande som i löpande arbete med budget, organisation, reformer och vårdavtal som både förutsättningar och försvårande omständigheter för vården skapas. I dessa processer integrerades inte etik eller vårdens värdegrund. Man reflekterade inte systematiskt över innebörden av de etiska värden som stod på spel i styrningspraktiken eller över vad ett visst politiskt beslut kunde tänkas få för etiska konsekvenser. Politiker, tjänstemän och chefer talade inte med varandra om innebörden av konkreta etiska problem och dilemman. Och de följde inte upp sitt eget samspel när det gällde etiskt ansvar för ledning och styrning av vården, ett ansvar de alltså ansåg sig ha och som ytterst ansågs ligga på finanslandstingsrådet.

Politiker och tjänstemän beskrev sig själva snarare som kravställare än möjliggörare av god och säker vård på lika villkor – och när det kom till kritan fanns det etiska ansvaret alltid någon annanstans. 

När exempelvis ett vårdavtal var undertecknat låg det etiska ansvaret för både vård och medarbetare på respektive vårdgivarorganisation, vilket kan framstå som både rimligt och önskvärt. Men vårdavtalen var inte ömsesidiga, och knappast möjliga för vårdgivare att påverka. Den vårdgivare som ville ha avtal med SLL fick i princip acceptera villkoren. Denna situation gav upphov till etiska dilemman hos vårdcheferna, som såg sig tvungna att följa bristfälliga och administrativt belastande vårdavtal samtidigt som vårdens medarbetare inte gavs nödvändiga och tillräckliga förutsättningar att ge den vård och omsorg som patienter och brukare behövde. 

Trots omfattande avtalstekniska insatser och försök till uppföljning av vårdavtalen uppgav våra informanter att det praktiskt taget inte gick att följa upp de många vårdavtal som SLL hade tecknat. Man ansåg sig i själva verket inte kunna styra vare sig vårdgivare eller nyetableringar inom ramen för nuvarande organisation och med rådande styrmodeller.

Ett särskilt allvarligt etiskt problem som politikerna gett upphov till – och just transporterat till vårdens praktik – var införandet av efterfrågestyrd vård. Den efterfrågestyrda vården strider nämligen mot den lagstiftade behovs- och solidaritetsprincipen, vilken innebär att den patient eller patientgrupp som har störst behov av vård ska ges prioritet. Efterfrågestyrd vård rimmar också illa med det faktum att resurserna är begränsade, varför krav ställs på vårdgivarna att göra medicinska prioriteringar. 

Anmärkningsvärt nog hade några prioriteringar inte ansetts nödvändiga på landstingsnivån. Ekonomin i SLL ansågs god och budskapet var att satsa på allt, som en opolitisk chefstjänsteman uttryckte saken. Om några etiska värdekonflikter uppstod tonades dessa ned eller sköts på framtiden. 

Detta kan inte annat än förstås som slöseri med skattemedel och mänskliga resurser som skulle kunna användas på ett mer ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt med tanke på vad hälso- och sjukvården finns till för. Mot denna bakgrund är det inte undra på att förtroendet för sjukvårdens politik och förvaltning är lågt.  

Politiker, tjänstemän och vårdgivarnas högsta chefer har tveklöst stor makt över hälso- och sjukvårdens villkor i landets regioner och landsting. Inte minst har de
genom sina val av budgetens utformning, prioriteringar eller brist därpå, liksom styrformer och organisation inflytande över de professionella yrkesgruppernas vilja till engagemang och arbete inom vården. När vårdens medarbetare och chefer ger upp hoppet om värdigare arbetsvillkor och förlorar tilliten till den högsta politiska ledningen, då får landstingen – och skattebetalarna – betala dyrt för hyrläkare, hyrsjuksköterskor och hyrbarnmorskor. Detta undergräver kontinuiteten i vården och möjligheterna
att etablera en långsiktigt stabil bas för professionell kunskapsuppbyggnad och erfarenhetsbaserat lärande.

Det är därför hög tid att sjukvårdspolitiker och tjänstemän tar ett personligt och gemensamt etiskt ansvar för sina uppgifter, för prioriteringar, reformer, val av organisation och styrformer. Om skattemedlen inte skulle räcka för att förbättra vårdens villkor, torde ekonomiska resurser kunna hämtas från en mer ändamålsenlig, omsorgsetisk och kostnadseffektiv ledning och organisering av landstingets egen styrnings-praktik.

För att kunna ta ett etiskt ansvar för ledning och styrning av vården på landstingsnivån behövs:

1. … väl fungerande samspelsarenor och samspelsformer för etiskt ansvarstagande, utveckling och tillämpning av etisk kompetens inom och mellan de tre nyckelgrupperna: politiker, opolitiska tjänstemän och vårdgivarnas högsta chefer.

2. … utformning av organisation, styrformer och styrmedel som kontinuerligt understödjer personligt och gemensamt etiskt ansvarstagande på samtliga nivåer inom hälso- och sjukvården, från högsta politiska ledning ända fram till mötet med den en-skilda patienten.

3. … att de opolitiska tjänstemännen
i hälso- och sjukvårdens och landstingets förvaltningar återerövrar sin identitet och funktion som demokratins väktare – vilka undergrävts genom att tjänstemännen har fått ägarfunktioner och sammankopplats med politiken på ett för vården och med-borgarna olyckligt vis. 

 

Fotnot: Forskningen som artikeln bygger på har finansierats av Afa försäkring och har bedrivits på Score, Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor. De samlade forskningsresultaten finns presenterade i en ny bok av Erica Falkenström och Anna T Höglund: ”På spaning efter etik. Om etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården”. Appell Förlag, 2018.

Det här är en fördjupande text, som syftar till att ge perspektiv på en fråga. De eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.