Evidens

Evidensbaserad vård ett fjärran mål

Evidensbaserad vård framhålls gärna som idealet och måste-läget i sjukvården. Men faktum är att många behandlingsrutiner inom vården står på skakigare grund än vad vi vill medge. Ibland för att det saknas evidens, andra gånger för att det tar tid att ändra praxis, skriver barnläkaren Mats Reimer i sin första krönika som fast krönikör i Dagens Samhälle. 

Krönika

Evidensbaserad vård säger sig alla vårdgivare ha som ledstjärna, men vet man vad man menar, och lever man som man lär? I själva verket står de flesta behandlingsrutiner på en mer skakig vetenskaplig grund än vi i regel medger. Moderna läkemedel är utprovade via dubbelblinda placebokontrollerade studier där lottning bestämt vem som får sockerpiller och vem som får äkta vara. Men diagnostiska metoder, psykoterapier eller kirurgiska ingrepp är svåra att utvärdera lika noggrant, hur ser ens en placebopsykoterapi ut?

En mer vardagsnära målsättning är att diagnostik och behandling så långt det går grundar sig på bästa möjliga vetenskapliga kunskap, och att man vågar vara ärlig mot patienten med att vi faktiskt ibland inte riktigt vet vad vi håller på med. Sjukvård är inte unikt i denna svårighet, inom politik och ekonomi torde det vara minst lika illa. Vi tvingas fatta beslut på ett mindre kunskapsunderlag än vi skulle önska, och framtiden är oviss. Och även när vi vet hur det var, vad vi gjorde och hur det blev, så är det ofta förhastat att i det enskilda fallet dra slutsatser om i vilken mån våra handlingar påverkade utfallet.

Men det är värre än så. Även när det kommer trovärdig forskning som talar för att vi bör ändra praxis så sker detta ofta inte, eller i varje fall så går det otroligt långsamt. FASS-katalogen innehåller ett antal läkemedel vars effekt är så tveksam att de knappast hade kunnat nyregistreras idag, men så länge de är lönsamma kommer läkemedelsbolagen inte avregistrera dem. Andra läkemedel, som hostdämpande med kodein, verkar visserligen effektiva men så riskabla att de knappast godkänts för registrering idag.

Artroskopi vid artros i knäet där ortopeden tar bort delar av menisken utpekades för flera år sedan av SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) och Socialstyrelsen som en operation vi borde sluta med då den inte har bättre effekt på patientens smärta eller funktion än placebo. För ovanlighetens skull är detta ett ingrepp där man faktiskt gjort en placebokontrollerad studie, och låtsasoperationerna gav lika stor symtomlindring som de äkta operationerna. 

Den som söker i Socialstyrelsens databas över dagkirurgi finner att detta ingrepp (kod NGD11) fortfarande 2017 utförs på en promille av landets invånare över 50 år, men den regionala variationen är svår att förklara rationellt. I Stockholms län görs denna operation tre gånger oftare än i riket och till skillnad från övriga landet ses i Stockholm ingen tydligt sjunkande trend. 

Varför inte Stockholm följer råden från Socialstyrelsen vet jag ej. Kanske är medelålders stockholmare mindre benägna att acceptera att det inte finns en quick-fix mot knäartros, eller kanske har de oftare privat sjukvårdsförsäkring och hinner då inte uppleva att måttliga artrossymtom minskar av tid och träning.

Vi måste hushålla med våra resurser och en bra början är att vården slutar göra sådant som vi vet är onödigt eller till och med skadligt. Jag rekommenderar att vårdens beslutsfattare tittar närmare på exempelvis de internationella initiativen Choosing Wisely, Too Much Medicine, och Preventing Overdiagnosis.

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten för.