Debatt
Vårdval
23 november 2015 kl 12:38

Denna artikel publicerades för 5 år sedan

Vårdvalet kan minska jämlikheten i vården

Vi har i en studie granskat effekterna inom primärvården efter införandet av vårdvalet i Stockholm. Resultaten visar bland annat en ökning i genomsnittligt antal besök i alla grupper, men ökningen är mindre bland de som har större behov av vård. Vidare ses en mindre ökning av besöken i socialt och ekonomiskt utsatta områden jämfört med övriga områden i Stockholms län, vilket kan avspegla en sämre tillgång till vård i dessa områden. Våra slutsatser skiljer sig således från de slutsatser som Vårdanalys drar.

Det här är en opinionstext

REPLIK. Nils Janlöv och Clas Rehnberg skriver i artikeln ”Låga trösklar främjar en jämlik primärvård” i Dagens Samhälle att individer med låg utbildning och inkomst använder primärvården mer, både före och efter vårdvalets införande, baserad på en färsk rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015:6). Vidare sägs i artikeln att primärvårdens system bör främja ett jämlikt och tillgängligt utnyttjande.

Vi delar denna uppfattning, men när det gäller den första slutsatsen vill vi påtala att det finns ett mer komplext mönster och även andra frågor att ta hänsyn till när man ska värdera effekter av vårdval. 

Vi har i en nyligen publicerad vetenskaplig artikel (BMC Public Health 2015;15:420) jämfört olika gruppers konsumtion av primärvård, mätt som andel som besökt primärvården samt genomsnittligt antal besök, i Stockholms läns landsting år 2007 med år 2011, före och efter vårdval. Data på vårdkonsumtion har länkats till enkätdata på individnivå, vilket möjliggör att ta hänsyn också till behov av vård, mätt med självrapporterad hälsa och sjuklighet.

Resultaten visar en ökning av andelen som kommer i kontakt med vård i alla grupper, huvudsakligen bland de som inte har behov av vård. Likaså ses en ökning i genomsnittligt antal besök i alla grupper, men ökningen är mindre bland de som har större behov av vård, samt bland dem med nedsatt psykiskt välbefinnande, särskilt bland kvinnor.

Vidare ses en mindre ökning av besöken i socialt och ekonomiskt utsatta områden jämfört med övriga områden i Stockholms län, vilket kan avspegla en sämre tillgång till vård i dessa områden. Våra slutsatser skiljer sig således från de slutsatser som Janlöv och Rehnberg drar.

Studien är ett led i ett pågående forskningsprojekt med stöd från Forte där vi undersöker jämlikhetsaspekter av Vårdval Stockholm i tre avseenden:

1. Effekter på resursfördelning mellan geografiska områden med olika behov av vård.
2. Effekter på läkares och annan vårdpersonals arbetsförhållanden och arbetsmiljö.
3. Effekter på socioekonomiska mönster i vårdkonsumtion.

När det gäller frågan om resursfördelning innebär vårdvalsreformen i sig att den politiska makten att fördela resurser mellan områden med olika behov av vård begränsats och förskjutits till individen, eftersom resurser till vård bestäms av patientens val av vårdgivare.

Ersättningssystemet i Stockholms läns landsting tar ingen hänsyn till olika behov i olika områden, som skedde i det system som tillämpades före vårdvalets införande. Clas Rehnberg har i tidigare rapporter visat att reformen inneburit att resurser för primärvård flyttats från områden med lägre medianinkomst till områden med högre medianinkomst.

Vårdcentralen i Rinkeby tappade i samband med vårdvalets införande i Stockholms läns landsting mer än 30 procent av sina resurser. Riksrevisionens rapport år 2014 visade att de nyetableringar som skett efter vårdvalsreformen huvudsakligen skett i redan välförsörjda områden med bättre hälsa. Vi kommer i vårt projekt att göra en fördjupad studie av detta.

När det gäller effekter på läkares och annan vårdpersonals arbetsförhållanden och arbetsmiljö planerar vi i projektet intervjuer med läkare i primärvården för att belysa dessa aspekter. En pilotstudie år 2013 med intervjuer med sex primärvårdsläkare som varit verksamma före och efter vårdvalsreformen visade att vårdvalsreformen i sig medfört en ökad kundorientering i primärvården och att ersättningssystemet medfört svårigheter att bedriva vård på lika villkor: att kortare besök av mindre sjuka patienter ofta prioriterats framför besök av patienter med mer komplexa tillstånd.

Vidare upplevdes stora svårigheter efter vårdvalets genomförande att arbeta i primärvården i socialt och ekonomiskt utsatta områden. Här behövs fördjupade studier av hur reformen påverkat arbetsförhållanden och arbetsmiljö i primärvården.

När det gäller studier av effekter på socioekonomiska mönster i vårdkonsumtion försvåras bilden av att vi endast har uppgifter om antal besök – inte om längden eller innehållet i besöken. Detta faktum gäller alla studier som använder antal besök som utfallsmått. Att enbart basera sina analyser på antalet besök kan därför ge en missvisande bild av vad besöket inneburit.

Vi delar Janlövs och Rehnbergs slutsats att ”Formerna för primärvårdens organisering … bör utredas vidare och även se till primärvårdens samlade funktion i vårdsystemet”, men anser att eventuell framgång för vårdvalsreformen inte kan bedömas enbart med utgångspunkt från de analyser som gjorts i den rapport de baserar sitt inlägg på.

En annan viktig aspekt är hur behovsbaserad resursfördelning i primärvården påverkas, vilket avgör förutsättningar, arbetsvillkor och arbetsmiljö för de som arbetar i primärvården, och ytterst vilken vård patienterna får.

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Publicerad: 23 november 2015 kl 12:38
Uppdaterad: 23 november 2015 kl 13:16

Skribenter

Bo Burström
professor/överläkare i socialmedicin, Karolinska institutet
Gunnar Nilsson
professor/distriktsläkare i allmänmedicin, Karolinska institutet
Kristina Burström
docent i hälsoekonomi, Karolinska institutet
Göran Tomson
professor i hälsosystemsforskning, Karolinska institutet
Margaret Whitehead
professor of Public Health, University of Liverpool, gästprofessor Karolinska institutet
Ulrika Winblad
docent i hälso- och sjukvårdsforskning, Uppsala universitet