Vinsttak i välfärden? Hela debatten

”Väljare och politiker långt ifrån varandra i vinstfrågan”

Om demokratin som styrelseform ska betraktas som legitim av medborgarna så måste de politiska aktörerna anstränga sig för att kommunicera med väljarna och lyssna när åsikter och oro kommer till uttryck. Men i det här fallet vänder de flesta partierna väljarna ryggen.

Egentligen fick Ilmar Reepalu ett omöjligt uppdrag när han utnämndes som regeringens särskilda utredare i frågan vinster i välfärden. Han och ett mindre kanslis möjligheter att rå på Svenskt Näringsliv med en armada av skol- och vårdbolag i ryggen – de i sin tur beväpnade med en tillsynes oändlig tillgång av högt betalda skattejurister – kan lätt liknas vid Davids kamp mot Goliat. Varför en sådan obalans till att börja med?

En gång i tiden sågs statens inflytande över svensk ekonomi som ett allvarligt problem. Nu porträtteras staten allt oftare som alltför följsam gentemot näringslivsintressen - ett slags företagens knähund. I statsvetenskapliga termer kallas det för ”the state capture” och används oftast för att beskriva stater i utvecklingsländer där demokratin och staten är svag och under starkt inflytande från olika intressegrupper. 

Ett tydligt tecken på att staten ”fångats” är att de ledande politiska partierna i systemet inte är benägna att erbjuda politiska alternativ som på allvar utmanar ekonomiska aktörerna eller deras intressen. De politiska aktörerna är i en sådan situation för insyltade med företagen och då har medborgarna förlorat en viktig del av sin demokratiska representation. Självfallet ska inte kritiken här överdrivas. Sverige är inte Sydafrika.

Men om Sverige är en stat som är på väg att ”fångas” så lär Välfärdsutredningens genomslag bli mycket begränsat. Och det vore synd. För några idéer som förs fram är väl värda att ta på allvar. Flera av utredningens iakttagelser ligger i linje med slutsatser som redan dragits av Per Molander i ”Dags för omprövning – en ESO-rapport om styrning av offentlig verksamhet (2017:1)” och regeringens sjukvårdsutredare Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård” (SOU 2016:2), liksom Maciej Zarembas observationer i artikelserien i Dagens Nyheter ”Hur mycket är en patient värd?” för några år sedan. Jag vill särskilt nämna den om att en övertro på detaljstyrning kan skapa ineffektivitet och arbetssituationer där kärnverksamheten blir allvarligt lidande.

Här uppstår nämligen en paradox. I början och mitten av förra århundradet blev den regelstyrda och hierarkiskt ordnade förvaltningen - där politik och förvaltning fick ingå boskillnad - en lösning på omfattande korruptionsproblem och som sedan banade vägen för välfärdsstatens reformer. Men under sextio- och sjuttiotalet tilltog kritiken mot staten som alltför mäktig. Förvaltningar växte ohämmat, det tappade sin förmåga att anpassa sig till förändringar i samhället, och de kunde till slut inte ta tillvara individernas varierande behov. Medborgarna upplevde att de kördes över av en koloss på lerfötter.

Public Choice-teoretiker formulerade ett slags motreaktion som senare kom att utvecklas till styrmodellen New Public Management (NPM). Här kom individernas, eller kundernas, varierande behov i särställning tillsammans med krav på att banta statens och förvaltningens storlek rejält. Lösningen blev nedskärningar, privatiseringar, och en uppsjö av ”valmöjligheter” för kunderna att själva kunna välja leverantörer och producenter för framför allt välfärdstjänster, men även andra verksamheter skulle reformeras.

Den grundläggande underläggande mekanismen för att upprätthålla effektivitet var konkurrens. Tävlan om kontrakt och prestationskapplöpning mellan aktörer i marknadsliknande miljöer skulle odla fram det som var det billigaste, effektivaste och av bästa kvalitet för kunderna. Låt vara att inte ens riktiga marknader fungerar på det sättet. Och låt vara att LOU som tillämpas efter samma bristfälliga idé skapar ett slags ”race towards the bottom” i alltför många förvaltningsområden. Strävan att få in marknadsmekanismer i ett flertal av statens ansvarsområden blev långt ifrån lyckad. Målstyrning och marknadisering skapar, som min kollega Shirin Ahlbäck Öberg påvisat, detaljstyrning – och det var ju det NPM skulle motverka.

När kommuner, landsting, och staten införde till exempel marknadshyror för verksamheter i fastigheter de själva redan ägde, kunde verksamheter slås ut trots att de tillhandahöll tjänster av god kvalitet. Men så fick det bli. För NPM innebar att varje verksamhets kostnad måste kunna redovisas, för att sedan kunna sättas i relation till de mål som stipulerats. Detta ställde i sin tur krav på att alla mål och resultat måste kunna definieras, kvantifieras och mätas i utvärderingar. Hela ”välfärden” var i princip tvungen att kunna passas in i ett excelark. Här inträffar det paradoxala. Till slut blev mätningarna och utvärderingarna i välfärdssektorn så omfattande och komplicerade att de på allvar började inkräkta på kärnverksamheten. Och de mål som gick att mäta trängde ut dem som var svårare att fånga och sätta en siffra på.

Inom områdena skola, vård och omsorg är för mycket av en sådan logik förödande. NPM, när det fick fullt genomslag, skapade inte bara ett system som blev lomhört i relation till just individernas behov. NPM byggde även på falsk bokföring.  De ”besparingar” som åstadkoms handlade en hel del om att bara skicka notan vidare till de som var osynliga i bokföringssystemet: de äldre som fick försämrad vård, pendlarna på stationen där tågen ständigt blev försenade eller ställdes in, lärarna och sjuksköterskorna som brände ut sig på grund av att administrativa bördor i jobbet kom i konflikt med elevers och patienters bästa.

Vad man emellertid undrar är om det som av Välfärdsutredningen och Tillitsdelegationen kallar tillitsbaserad styrning kan lösa de dilemman vi står inför. Den innebär att professionalismen ska värderas högre. Det ska byggas tillit istället för kontrollsystem. Men hur ska den idén förverkligas? Hur frigörs aktörerna i välfärdssektorn från de incitamentstrukturer som skapas av själva vinstsyftet? Att propagera för tillit kan ju vara helt fel väg att gå så länge ekonomiska intressen väger starkare än normer som handlar till exempel integritet och samvetsgrannhet. Vad är poängen med en Tillitsdelegation om det inte finns politisk vilja att förändra de underliggande ekonomiska förutsättningarna som gör att dygder sätts ur spel? Frågan för oss vidare till ett betydande demokratiskt problem som vi står inför och som ofta har tagits upp i den allmänna debatten. Den handlar om relationen mellan politiker och väljare.

En överväldigande majoritet av väljarna vill att vinstuttagen ska begränsas eller tas bort när det handlar om välfärdstjänster. Men än fler vill också ha valmöjligheter. Frågan är om dessa två mål kan realiseras samtidigt. Göran Stiernstedt visar i sin utredning på ett förtjänstfullt sätt hur svårt det är att lösa dilemmat i vårdsektorn. Reepalus utredning försöker navigera en bit i problematiken och rädda till exempel de idéburna aktörerna. Emellertid står de flesta av våra politiska partier på en helt annan plats i denna fråga. De har ännu inte börjat närma sig den på ett sätt så att väljarna kan urskilja konturerna mellan partibeteckningarna.

Socialdemokraternas ovilja att erbjuda lösningar som ligger i linje med partiets officiella ideologi är särskilt slående och djupt bekymmersam. Om demokratin som styrelseform ska betraktas som legitim av medborgarna så måste de politiska aktörerna anstränga sig för att kommunicera med väljarna och lyssna när åsikter, frustration och oro kommer till uttryck. Men i det här fallet vänder de flesta partierna väljarna ryggen. Ingen tycks vilja presentera en seriös politisk idé som tar på allvar motsättningar mellan valfrihet, vinstdrift, effektivitet, kvalitet och skattetryck.

Det här är alltså inte Ilmar Reepalus huvudsakliga uppgift. Om till exempel Socialdemokraterna gör anspråk på att stå till vänster om Svenskt Näringsliv i välfärdsfrågor men inte förmår formulera en position som skiljer sig från de som står till höger om mitten så uppstår ett misstroende. Och i slutändan kan det leda till problem för demokratin som styrelseskick. Ty där ökar utrymmet för populisterna och de som hävdar att de talar ”för folket” och ”mot eliterna.”  De brukar bli så i så kallade fångade stater.

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Läs hela Dagens Samhälle

Dagens Samhälle vänder sig till beslutsfattarna på den offentliga marknaden. Tidningen kommer ut varje torsdag, 45 gånger per år. Prova gratis här.