Debatt
Ekonomi
27 september 2012 kl 06:25

Denna artikel publicerades för 8 år sedan

Planekonomi löser inte välfärdens utmaningar

Forskningsresultatet som visar att privat driven äldreomsorg levererar högre kvalitet än den offentligt drivna förvånar inte. Min egen forskning om styrningen av välfärdsverksamheter visar på samma resultat och förklarar varför konkurrens är bättre än kommunala monopol.

Det här är en opinionstext

Leif Anjou
Ekon Dr, jur kand och forskare med inriktning på det kommunpolitiska systemets styrning

Kommuner som upphandlat äldreboenden får högre kvalitet i boendena än kommuner som inte upphandlat enligt en studie som nyligen presenterats av nationalekonomerna Mats Bergman och Sofia Lundberg. De kommenterade resultaten i Dagens Samhälle den 6/9, där de uttryckte förvåning över resultatet ”eftersom det finns teoretiska skäl att kvaliteten [i privata boenden] borde minska”. Privata utförare kunde väntas ha hållit nere kostnaderna på bekostnad av kvaliteten, då den är svår att definiera i entreprenadkontrakten. Jag är inte förvånad över resultaten. De förklaras av min egen forskning, där jag studerat kommuners styrning av såväl äldreomsorg som förskola, grundskola och landstingens styrning av primärvård.

För det första visar mina resultat att styrning av verksamheten är svag i kommuner som driver all eller nästan all verksamhet inom vård och omsorg i egen regi. Det vanliga argumentet att kommunernas förtroendevalda har bättre kontroll över verksamheten om den drivs i egen regi stämmer alltså inte. För politiker är frågor om den kommunala ekonomin, resursfördelning och kommunens utveckling de viktiga, medan deras ledning och uppföljning av själva verksamheten är begränsad och i de flesta fall svag. Styrningen begränsas till kostnader men gäller inte vad verksamheten åstadkommer för kostnaderna. Verksamheten tenderar att bli så bra eller så bristfällig som chefen och medarbetarna vid den enskilda enheten vill och förmår.

Men, och för det andra, i kommuner med en större andel privat verksamhet visar det sig att politikerna agerar mer aktivt i ledning och uppföljning, även om styrningen huvudsakligen ligger på tjänstemannanivå. Mer kraft och resurser läggs i de kommunerna på att precisera och framför allt att följa verksamhetens kvalitet. Styrningen gäller där också den egna verksamheten. Samtidigt får man en ständigt verkande drivkraft mot höjd kvalitet genom att privata och kommunalt drivna verksamheter jämförs med varandra i konkurrens. Den kraftfullare styrningen och jämförelser mellan enheterna måste rimligen förväntas leda till en högre kvalitet både i den privat och i den kommunalt bedrivna verksamheten, vilket alltså visat sig i Bergmans och Lundbergs studie.

För det tredje ser jag inget erfarenhetsmässigt stöd för idén att privata företag skulle vinstmaximera genom kvalitetssänkning. I stället måste de privata företagen ständigt leverera god kvalitet för att få behålla nuvarande uppdrag och eventuellt också få fler framtida uppdrag. Detta visas särskilt i kommuner och i verksamheter som också tillämpar ett fritt kundval. I praktiskt taget alla de enheter som drivs i konkurrens inom skola, primärvård och omsorg, som jag studerat, visas att brukarnas önskemål och krav är betydligt viktigare än för enheter som verkar i kommuner med endast kommunal drift. Brukarnas önskemål och krav styr.

De jämförelser som gjorts mellan privat och kommunal verksamhet ger inte heller stöd för antagandet att kvaliteten skulle vara lägre i privat verksamhet. Från Socialstyrelsens rapport (maj 2012) om äldreomsorg kan tvärt om utläsas att den kommunala äldreomsorgen generellt har högre personalstyrka men håller lägre kvalitet än privat driven äldreomsorg när det gäller de äldres delaktighet i och uppföljning av genomförandeplaner. I de privata företagens boenden är också nattfastan kortare och möjligheten större att välja mellan två rätter till måltiden. Någon skillnad mellan vinstdrivande och non-profitföretag kunde inte konstateras. Även om rapportens resultat skall tolkas med försiktighet, står det klart att kvaliteten i privat verksamhet inte är lägre. Tvärt om kan den vara högre. Framför allt gäller mina slutsatser att konkurrens utvecklar kvaliteten hos alla utförare medan monopol leder till lägre kvalitet och högre kostnader.

Ett starkt ifrågasatt reportage om en vårdskandal och upprörda känslor gällande så kallade räntesnurror har i debatten utnyttjats för att ifrågasätta valfrihet, privat företagande och vinst. Bland annat har hävdats att vinsten stjäl resurser från välfärden. Inskränkningar och detaljregler efterlyses och en tveksamhet har spridit sig, även hos enstaka kommunpolitiker, och har avlästs också i opinionsundersökningar.

Patienter i primärvården, omsorgstagare i äldreomsorgen och föräldrar till barn i privata förskolor och skolor, som valt privata alternativ, ger däremot en helt annan bild – de flesta är nöjda med sina val. Detta framgår också av brukarundersökningar. Och min och andras forskning visar att regleringsivrarna har fel.

Resurser till vinst tas alltså inte från verksamheten. I tävlan om brukare och effektivitet söker utförarna ständigt nya vägar att utveckla sin verksamhet både för att öka sin attraktionskraft och för att hushålla med resurser. Därmed uppnås högre kvalitet på tjänsterna samtidigt som kostnadsutvecklingen är under kontroll. I konkurrens med vinstdrivna företag stimuleras också kommunala utförare och non-profit-företag. De bästa kommer att inspirera alla de andra. Resultatet blir att hela välfärdssektorn utvecklas och förbättras. I debatten har uttryckts oro för ”övervinster”, men de behöver aldrig uppstå, eftersom kommunerna bestämmer ersättningen. De har ingen anledning att betala mer än vad som fordras för att verksamheten skall tillhandahållas till önskad kvalitetsnivå. Om enstaka utförare gör goda vinster, så kommer efter en övergångsperiod konkurrenterna att ha lärt sig och ersättningarna kan sänkas. Vinsten är drivkraften och ersättningen för de privata företagen. Vi gynnas alla av detta.

Bergman och Lundberg generaliserar sina resultat främst till upphandlade driftentreprenader och deras rekommendationer gäller formerna för upphandlingar och för incitament i ersättningen. Jag förordar i stället ett valfrihetssystem, där kommunen (eller staten) godkänner kommunala och privata utförare baserat på grundläggande kvalitetskrav samt att kommunerna förlitar sig på denna valfrihet, verkar för konkurrens mellan utförarna och följer upp verksamheternas kvalitet.

Min forskning visar emellertid att kommunernas preciseringar och uppföljning av kvaliteten brister, något som också framhållits av andra debattörer. Kommunerna måste bättre än i dag fastställa grundkrav på verksamhetens kvalitet och följa upp både grundkrav och kvaliteten utöver dessa. Detta är viktigt av i första hand fyra skäl. Kommunerna som finansiärer bör övertyga sig om att de får rätt och rimligt utbyte för betalade ersättningar, brukarna bör få underlag att göra välgrundade egna val och det är en rimlig förväntan på kommunerna att de tar ansvar för de brukare som inte själva har förmåga att göra välgrundade val. Slutligen är det viktigt att undanröja misstankar om att någon eller några utförare uppnår vinst eller har för ”stor kostym” på bekostnad av brister i kvaliteten.

Regleringsivrarna har alltså fel. Slutsatserna är: Säg nej till kommunala monopol och planekonomi, som enligt all erfarenhet och enligt vedertagen ekonomisk teori leder till lägre kvalitet, mindre hänsyn till den enskilde brukarens önskemål och krav samt onödigt höga kostnader till följd av byråkrati. Säg ja till konkurrens, vinstdrivande företag och valfrihet samt utveckla metoderna att precisera och följa upp kvaliteten. 

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Publicerad: 27 september 2012 kl 06:25
Uppdaterad: 27 september 2012 kl 21:45

Skribent

Leif Anjou
Ekon Dr, jur kand och forskare med inriktning på det kommunpolitiska systemets styrning