Ekonomi

Non-profitaktörer har det tufft i Tyskland

Erfarenheter från tyska sjukvårdsmarknaden visar att ideella organisationer och kooperativ saknar den finansiella styrka som krävs för att kunna bära förluster under svåra tider. Men det tyska exemplet visar också att det är möjligt att skapa mångfald och valfrihet utan att rucka på grundläggande solidaritetsprinciper.

Den svenska sjukvårdsdebatten har tagit en riktning som inte nödvändigtvis gynnar patienterna: Bland de rödgröna pågår ett uppror mot de senaste decenniernas snabba avreglering av välfärdssektorn – men alliansen väljer att flyga under radarn, i stället för att försvara de reformer man genomfört. Man får nästan intrycket att alliansen har drivit på marknadsekonomi inom välfärden utan att förstå marknadsekonomins mekanismer - att man är mer tilltalad av privatisering än av marknadsekonomi.

Ett exempel på felaktigheter i debatten är myten att Sverige skulle vara unikt genom att vi tillåter privata utförare inom sjukvård och omsorg. Sanningen är att mångfald och privata utförare finns i de flesta europeiska länder – som en del av allmänt tillgänglig sjukvård, baserad på solidarisk finansiering. (Europa har två huvudsakliga finansieringsmodeller: Skatt, som Sverige och Storbritannien, eller obligatoriska försäkringskassor, som Tyskland och Frankrike). I Frankrike är nästan hälften av vården privat, i Holland har de politiska beslutsfattarna aktivt och genomtänkt skapat en marknad, i England genomgår National Health Service den största förändringen sedan andra världskriget.

Att måla upp Sverige som unikt är att göra de svenska patienterna en otjänst. Betraktar man utvecklingen inom välfärdsområdet i Europa finner man likartade trender i flertalet länder. Europa har på en övergripande samhällsnivå rört sig från de kollektiva lösningar som lanserades efter andra världskriget till en allt högre grad av individualism. Men även på nivån under dessa övergripande sociala förändringar finns trender inom sjukvård, omsorg och skola som kan observeras i merparten av Europas länder. Överallt ställer medborgarna krav på mångfald, valfrihet, tillgänglighet och förbättrad kvalitet - och överallt använder politiska beslutsfattare besläktade politiska instrument för att uppnå detta.

De omfattande sjukvårdsreformer som nu genomförs i flera europeiska länder är ofta ett sätt att bemöta den finansiella krisen och de offentliga underskotten. Därför är för Sveriges del Tyskland ett bra land att ta som exempel: De har stabila offentliga finanser och har genomfört sjukvårdsreformer under ordnade former. Tysk sjukvård karakteriseras av mångfald, men även av en betydande valfrihet för patienten och frånvaro av vårdköer. Sjukvården i Tyskland finansieras med obligatoriska försäkringskassor, Krankenkasse, vilka är oberoende finansiärer som kontrakterar sjukvårdsutförare, men inte själva bedriver vård. Tyskarna har rätt att fritt välja både försäkringskassa och var de vill söka vård.

Den tyska vården kan indelas i tre sektorer: Offentlig, privat icke-vinstdrivande samt privat vinstdrivande, vilka alla verkar under samma villkor. Den vinstdrivna sektorn växer, på grund av de ökade krav på management som medicinsk utveckling och politiska reformer ställer. Antalet offentligägda sjukhus minskar, men även de privata icke-vinstdrivande blir färre. Tyskland har de senaste åren infört ett homogent så kallat DRG-system (sjukhusen ersätts för vårdtillfällen, hellre än som tidigare, per vårddygn). I den svenska debatten hörs röster som säger sig bejaka mångfald och vill se fler sjukhus ägda av ideella eller kooperativa organisationer. Erfarenheten i Tyskland är att många icke-vinstdrivande sjukhus - ofta ägda av kyrkan - har varit oförmögna att anpassa sig till en ny verklighet och därför har stött på ekonomiska svårigheter. Ideella organisationer eller kooperativ saknar den finansiella styrka som krävs för att kunna bära förluster under svåra tider, men även för att göra nödvändiga investeringar i verksamheten.

Ett stort antal icke-vinstdrivande sjukhus har därför varit tvungna att finna nya arbetsformer - genom försäljning till privata aktörer eller genom partnerskap där ett privat sjukvårdsföretag tar över ledningen av sjukhuset eller enskilda kliniker. Ibland överlåts sjukhusen för symboliska belopp, men i gengäld tar köparen över förlusterna och åtar sig att investera i verksamheten i enlighet med en överenskommen plan.

I Duisburg har nyligen 51 procent av det katolska sjukhuset (KKD) sålts till vårdföretaget Helios. KKD innefattar drygt 1 250 vårdplatser och två äldreboenden. Köpeskillingen är inte offentlig, men Helios har åtagit sig att investera nästan 200 miljoner euro. Nya arbetsformer etableras även genom partnerskap. Ett exempel bland många är universitetssjukhuset i Bochum som inledde ett partnerskap med vårdföretaget Sana genom att överlåta ledningen av Hjärt- och Diabetescentrum – Europas största hjärtcentrum för att i nästa steg sälja 50 procent av kliniken till Sana.

Dessa förändringar har i grunden varit positiva och framgångsrika eftersom de vanligen leder till att sjukhus i kris med eftersatta investeringar kan överleva under det nya systemet, samtidigt som man uppnår det nödvändiga resultatet - mer vård för pengarna.

Sjukvårdsdebatten i Sverige verkar komma att polariseras. Inget ont i det – demokrati förutsätter polarisering - men välfärden behöver även breda och långsiktiga politiska överenskommelser. Sveriges patienter och brukare förtjänar en seriös, analytisk och faktabaserad sjukvårdspolitisk debatt inför valet 2014 – vilket inte borde vara omöjligt, eftersom det finns grundläggande principer för välfärden som merparten av Sveriges medborgare är beredda att sluta upp kring - både i dag och under överskådlig tid:

Solidarisk finansiering: Plånboken skall inte styra. Sjukvården finansieras av skatter och ingen skall behöva teckna privata sjukförsäkringar för att få vård efter behov.
Vård på lika villkor: Bostadsort eller socio-ekonomisk status skall inte avgöra kvaliteten på den vård man erhåller.
Valfrihet: Patienten skall kunna välja vårdgivare, slippa vårdköer och i mesta möjliga mån vara en aktiv vårdkonsument.

Sverige har tagit några inledande steg i en reformriktning som många andra länder också rör sig i. De tyska erfarenheterna visar att det är möjligt att skapa mångfald och valfrihet utan att rucka på grundläggande solidaritetsprinciper. Bred politisk enighet är nödvändig för att skapa långsiktigt uthålliga villkor för sjukvården – i Tyskland var reformerna framgångsrika till stor del därför att de genomfördes i konsensus.

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Läs hela Dagens Samhälle

Dagens Samhälle vänder sig till beslutsfattarna på den offentliga marknaden. Tidningen kommer ut varje torsdag, 45 gånger per år. Prova gratis här.