Debatt
Vårdval
27 november 2015 kl 13:16

Denna artikel publicerades för 4 år sedan

Möjligheter och risker med vårdvalet

Med vårdvalet har tillgängligheten förbättrats för flertalet patientgrupper och förutsättningarna för att stärka primärvårdens roll inom vårdsystemet har ökat. Intresset att etablera nya vårdcentraler och rekrytera personal har ökat samtidigt som befolkningen i större utsträckning utnyttjar primärvården. Samtidigt har reformen inte löst alla problem när det gäller fördelningen av vården.

Det här är en opinionstext

REPLIK. Bo Burström med flera har i artikeln ”Vårdvalet kan minska jämlikheten i vården” kommenterat vår artikel ”Låga trösklar främjar en jämlik primärvård”.

Vi finner det glädjande att man både lyfter fram resultat som överensstämmer med de vi presenterar och i stort stödjer de slutsatser och rekommendationer om primärvårdens roll i vårdsystemet som förs fram i både artikel och i bakomliggande rapport. Samtidigt framför man farhågor om att individer med sämre hälsa och sjuklighet missgynnas av vårdvalet och hänvisar till en egen studie. Vi kan instämma i att dessa aspekter är viktiga att beakta men vill samtidigt lyfta fram ett antal aspekter från vår rapport och tidigare studier.

Jämlikhet i vården kan analyseras från flera perspektiv. Studien från Vårdanalys avser fördelningen för socio-ekonomiska grupper baserat på inkomst och utbildningen – och inget annat. Vi har således inte studerat skillnader i sjuklighet separat.

I studien har emellertid skillnader i behov justerats för olika inkomst- och utbildningsgrupper med uppgifter om ålder, kön och registrerade diagnoser inom vården, vilka sedermera viktas samman till olika vårdbehovsindex. Vi har som Burström med flera påpekar inte tillgång till uppgifter om besökens längd och innehåll, vilket är ett problem vi delar med andra studier, bland annat den refererade publikationen i BMC Public Health.

Vår studie är unik såtillvida att det är första gången hälsoekonomiska metoder för jämlikt vårdutnyttjande tillämpas på svenska primärvårdsdata för tre landsting. Resultatet överensstämmer med tidigare OECD-studier som visar ett mönster där primärvården, till skillnad från övrig öppenvård, i flertalet länder har ett mönster som gynnar låginkomsttagare och individer med låg utbildning.

Det är intressant att detta mönster i stort är oförändrat efter vårdvalets införande i samtliga studerade landsting.

Studier av skillnader i sjuklighet mellan individer och hur dessa har påverkats av vårdvalet är självklart en relevant dimension vid sidan av det socio-ekonomiska mönstret. Inom detta område finns dock motstridiga resultat beroende på studie design, definition av sjuklighet, val av sjukdomsgrupp med mera.

Vårdanalys har i tidigare studier visat att läkarbesök ökat mer för den genomsnittliga befolkningen än för olika kronikergrupper, medan den totala vårdkonsumtionen i form av viktade vårdkontakter för flera sjukdomar gynnar individer med kronisk sjukdom. Denna fråga kompliceras även av vad som är en optimal fördelning mellan primärvård och specialiserad öppenvård.

Det kan vara en positiv utveckling om individer med lättare sjukdomsproblem går till primärvården istället för akutmottagningar och annan öppenvård. En sådan slutsats förutsätter dock en analys av det totala vårdutnyttjandet i öppenvård.

Ersättningssystemen i de olika vårdvalsmodellerna har rönt stort intresse. Vi ser dock att skillnader i vårdutnyttjande utifrån socioekonomiska förutsättningar inte påverkas nämnvärt av dessa skillnader.

Vårdval Stockholm med betydligt större andel rörlig ersättning uppvisar ett likartat socioekonomiskt mönster som landsting med stor andel fast ersättning, baserat på ålder och sjuklighet. Den stora skillnaden är att Stockholm uppvisar en klart större ökning av vårdutnyttjandet, främst för de äldre. I rapporten diskuterar vi emellertid en rad utmaningar avseende vårdval och jämlik vård och pekar på ersättningssystemets viktiga roll för att undanröja dessa.

Behovsbudget och andra kapiteringsprinciper utvecklades ursprungligen som ett effektivt instrument för omfördelning mellan geografiska områden med skilda socio-ekonomiska förutsättningar (till exempel skatteutjämningssystemet mellan landsting och kommuner, men även tidigare för resursfördelning mellan beställarområden inom Stockholm). Däremot är stödet svagt i vetenskaplig litteratur för att enbart fast kapiteringsersättning baserat på behovsindikatorer leder till ett mer jämlikt vårdutnyttjande.

I den utvärdering av Vårdval Stockholm som Burström med flera refererar till framgår mycket riktigt att under vårdvalsperioden har resurser relativt sett minskat i områden med lägre medianinkomst till områden med högre medianinkomst. Burström med flera utelämnar emellertid resultat om motsvarande förändring av läkarbesök som går i motsatt riktning, det vill säga en större relativ ökning i områden med låg medianinkomst. Detta illustrerar problemet med kapitering där risken finns att en fast behovsrelaterad ersättning snarare gynnar vårdgivare (mer resurser) än patienter (mindre vård) i utsatta områden.

Som diskuteras i rapporten kan det vara en större fördel för individer med större vårdbehov att differentiera den rörliga ersättningen där besöksersättningen för patienter med större vårdbehov är högre.

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Publicerad: 27 november 2015 kl 13:16

Skribenter

Clas Rehnberg
rapportförfattare och professor i hälsoekonomi, Karolinska Institutet
Nils Janlöv
rapportförfattare och projektdirektör, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys