Upphandling

Delade kostnader ger bättre upphandlingar

Använd kostnadsdelning för att skapa bättre kvalitet i upphandlade välfärdstjänster. Om beställaren bär en del av utförarens kostnader och de samtidigt delar på vinsten kan kvalitén på välfärden höjas.

En fast ersättning per dygn eller år är normen när den offentliga sektorn köper barnomsorg, skola och äldrevård av privata utförare. Motsvarande gäller för primärvårdstjänster när ersättningen är kapiterad, det vill säga utgår per person som är listad vid en viss vårdcentral. För vissa andra välfärdstjänster används en betalningsmodell med väsentligt andra incitamentseffekter, nämligen styckpriskontrakt. Med ett sådant kontrakt får utföraren betalt per prestation eller per arbetat timme, vilket gäller för assistanstjänst, tandvård och ofta också för primär- och specialistvård. Styckpriskontrakt är också det vanliga för professionella tjänster som revision, juridisk rådgivning, IT-tjänster och för bygg- och entreprenadupphandlingar.

Fastpriskontrakt ger starka incitament att sänka kostnaderna. När priset väl är avtalat är varje krona som sparas en krona mer i vinst – och detta kan gå ut över kvalitén. Varje timme arbetstid som sparas in sänker kostnaderna, men det finns risk att också kvalitén sjunker. För att motverka denna effekt finns ett behov att övervaka kvalitén på den levererade tjänsten. Styckpriskontrakt, däremot, ger incitament att utföra alltför många arbetsuppgifter, vilket ökar intäkterna för utföraren och kostnaderna för beställaren. Nu uppstår istället ett behov att övervaka volymen utfört arbete, så att inte alltför många timmar debiteras.

Primärvård är ett tydligt exempel på hur dessa effekter kan slå. I system med fast betalning per patient uppstår ett starkt incitament att göra det svårt för patienter att träffa läkare; i system med betalning per utförd åtgärd uppstår istället ett starkt incitament att låta patienterna träffa läkarna många gånger. Stockholms landsting är ett exempel på det senare.

Inom barnomsorg, skola och äldrevård används alltså fastpriskontrakt och det är också inom dessa områden som klagomålen är som starkast över att privata (och för den delen också offentliga) utförare snålar med bemanningen. Märkligt nog finns inga eller väldigt få exempel från det svenska välfärdsområdet på det som brukar framhållas som den optimala kompromissen mellan dessa två motpoler; kostnadsdelning. Genom att beställare och utförare delar på kostnaderna i vissa proportioner mildras incitamenten att sänka kostnaderna till men för kvalitén – och samtidigt mildras incitamenten att överproducera. Detta är ett av de förslag jag tar upp i en studie inom forskningsprogrammet Uppdrag Välfärd, som bedrivs av tankesmedjorna Entreprenörskapsforum, FORES och stiftelsen Leading Health Care gemensamt.

Äldrevården är ett konkret exempel. En typisk ersättning till ett bolag som driver särskilda boenden för äldre är 1 500 kronor per dygn och plats, givet att beställaren står för fastigheten. Låt oss för enkelhets skull anta att kostnaden för personal och förbrukningsmaterial uppgår till 1 200 kronor per dygn. Om beställaren betalar hälften av dessa kostnader kan den fasta dygnsersättningen sänkas i motsvarande mån: 900 kronor i fast ersättning plus hälften av 1 200 kronor ger en oförändrad totalkostnad på 1 500 kronor per dygn. En utförare som minskar personalkostnaderna med 100 kronor per dygn och plats skulle nu bara öka sin vinst med 50 kronor. Man kan säga att utföraren måste dela vinsten med beställaren – men också får hjälp av beställaren att bära kostnadsökningar.

Ett kostnadsdelningssystem bör givetvis utformas med omsorg. Hur stor del av de rörliga kostnaderna som bärs av beställaren påverkar balansen mellan incitamenten att sänka kostnaderna och incitamenten att öka antalet timmar; kanske är 60 eller 75 procent en bättre fördelningsnyckel. Man bör också noga reglera vilka kostnader som får föras vidare. För att undvika att systemet exploateras bör det bara vara lönekostnader för personal som arbetar direkt på den aktuella enheten och kostnader för förbrukningsvaror som köps av bolag som inte ingår i samma koncern som utföraren. Vidare är det inte givet att faktiska lönekostnader ska användas vid beräkningarna; ett alternativ är att utgå från normal lön för den aktuella tjänstekategorin gånger antal bemanningstimmar.

Slutligen bör det sägas att kvalitetsförbättringar inte uppstår gratis. Om själva tanken är att kvalitén ska öka genom ökad bemanningen kan man förvänta sig att kostnaderna stiger. Utförarna lägger förstås bud utifrån den bemanning de räknar med att ha, givet ersättningsstrukturen. Det finns inga gratisluncher.

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Läs hela Dagens Samhälle

Dagens Samhälle vänder sig till beslutsfattarna på den offentliga marknaden. Tidningen kommer ut varje torsdag, 45 gånger per år. Prova gratis här.