Välfärdstjänster

Därför misslyckas de flesta reformer

Hur Sverige ser ut om trettio år beror på hur den demografiska utmaningen hanteras, och hur vården, skolan och omsorgen moderniseras. Sanningen är att de flesta av de senaste decenniernas reformer varit verkningslösa. Vi måste inte minst använda data om välfärdssystemen på ett nytt sätt.

Ögat vi riktar framåt är blint. Ändå är vi beroende av prognoser och projektioner, både för att kunna fatta större beslut och för att alla de små besluten ska gå åt ungefär samma håll. Hur världen kommer att se ut kan vi inte veta, men det finns områden där vi kan gissa med lite större precision.

Vi kan till exempel vara tämligen säkra på att den arbetsföra befolkningen redan inom loppet av 5–10 år kommer att vara klämd mellan en ökande mängd barn, å ena sidan, då 90-talisterna börjar komma upp i barnafödande ålder, och en stor grupp 40-talister som börjar komma upp i 85- till 95-årsåldern å den andra. Detta innebär uppenbara utmaningar för vården, skolan och omsorgen.

Hur det framtida Sverige kan komma att se ut om trettio år beror mycket på hur dessa utmaningar hanteras. Som tur är fylls den arbetsföra befolkningen just nu på med folk. De vanligaste invandrarna brukar vara mellan 25 och 35 år och redo att bli anställda. Detta kommer att lätta en smula på den demografiska utmaningen, men de huvudsakliga problemen kommer att kvarstå.

Ökad effektivisering, ökad samproduktion av vård och omsorg och fler robotlika hjälpmedel, så kan utmaningarna tacklas. Vård, skola och omsorg är i huvudsak komplexa självorganiserade tjänster. Det innebär att det inte finns en bästa metod eller organisation för att driva dessa verksamheter. I stället uppstår värdet som en samproducerad tjänst mellan alla inblandade aktörer, inte minst patienten, eleven och brukaren.

Sverige är ett land som hittills byggt välståndet på industrin. Problemet är att industriella processer enbart fungerar på industrialiserbara verksamheter. Hit hör inte vård, skola och omsorg. Därför har de senaste decenniernas reformer på dessa områden misslyckats.

Ett exempel är andelen grundskoleelever som sedan 1970-talet går ut med icke godkända eller inga betyg alls i viktiga ämnen. Under decennier har vi kommunaliserat, privatiserat, slagit ihop kommuner, ändrat betygsystem fler gånger än vad någon kan komma ihåg och bytt läroplaner och så vidare. Men de tio procenten som inte klarar grundskolan är ändå konstanta. 

Väntetiderna i vården är ett annat exempel. Även dessa är sedan decennier konstanta. Och inte heller här saknas ett stort antal, i stort sett verkningslösa, reformer.

Det som är förvånande är att ingen reagerar på att resultaten inte förändras. Lösningar som är verkningslösa förfäktas istället i det ändlösa. Det politiska systemet tycks besatt av debatter om frågor som empiriskt inriktade forskare vet spelar ingen eller liten roll på ett generellt plan. Privat eller offentligt drivet, större eller mindre kommuner och landsting, omorganisationer, mer eller mindre resurser och så vidare.

Det här betyder inte att reformer inte kan spela roll under vissa särskilda omständigheter – tvärtom – då kan de spela stor roll. Men vad som avgör är mikrosystemets logik. Det är i mötet mellan patient, elev och brukare å ena sidan och systemet, eller professionerna, å den andra som nyttan uppstår. Förändras inte detta möte förändras inte heller effektivitet eller kvalitet.

Det är ytterst oklart hur en undersköterskas sätt att bemöta en dement person skulle förändras beroende av huruvida det är Socialstyrelsen, Toyota eller Uppsala kommun som betalar ut lönen.

Mycket av den utveckling vi kan skönja när vi kisar trettio år framåt i tiden är beroende av tillgång på stora mängder data. I informationssamhället är data guldet som bygger de nya produkterna, exportvarorna och välfärden. I en värld som åldras kan till exempel teknik för vård och omsorg baserat på stora mängder data bli de nya stora exportprodukterna.

Kanske kan Sverige vara med, men vi blir i snabb takt omsprungna av andra länder på grund av begränsningar i hur vi kan samla in och använda data. Vi har till exempel inte längre de bästa registren. Till skillnad från andra länder får vi i Sverige inte heller använda registren för utveckling av metoder och politik.

Regeringskansliets analytiker får inte se anonymiserade uppgifter om diagnos då de ska göra analyser av de ökande sjukskrivningarna, och landstingen får inte ut data från SCB om inkomst och utbildning för att kunna göra analyser och vidta åtgärder mot ojämlikhet i hälsa. Det är i Sverige i princip förbjudet att använda moderna metoder som neurala nätverk för att lära sig nya saker om till exempel hälsa eller rehabilitering. Regelverket tillåter nämligen enbart att data används för ett uttryckligt syfte, varefter all data måste förstöras och nästa forskningsprojekt börja från noll.

Det går inte att hoppas att staten kommer att lösa dessa problem. Staten är en organisation för att i efterhand lyfta upp det nya då det blivit praxis till regelverk.

När jag som analyschef på socialdepartementet drev att vi skulle börja bygga strukturer för evidensbaserade metoder för att ta hand om barn och unga, kom representanter för grundlagsenheten på justitiedepartementet över och skrek att det var det mest hårresande de någonsin hört. Med sådant hårt motstånd vågar ingen tjänsteman eller politiker gå vidare. Resultatet går att utläsa i den konstanta andelen ungdomar som slås ut och misslyckas i skolan.

Framförallt för deras skull, men även för Sverige som innovationsnation och för att vi ska lyckas möta den kommande demografiska utmaningen, måste det bli skillnad i hur vi ser på data och våra välfärdssystem. Jag uppmanar därför myndigheter, kommuner och landstingsfinansierade verksamheter att hjälpa staten att hitta en ny praxis så att bättre och mer ändamålsenliga regelverk kan utformas.

För att finna de framtida systemen måste man bryta med de gamla reglerna. Våga göra annorlunda och samla in data i realtid för att kunna avbryta om det går markant sämre än i traditionella verksamheter, på mikronivå för att det är endast där resultat räknas, och på resultatet eller effekten och inte enbart på strukturen eller processen.

Denna olydighet är inte anarki om den sker med datainsamling och som systematiskt förbättringsarbete med medborgarens fokus i centrum. Det är civilkurage, och er skyldighet inte bara mot oss som lever nu utan även mot framtidens patienter, elever och brukare.

LÄS MER: Nyansera bilden av välfärdens big data. 

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Läs hela Dagens Samhälle

Dagens Samhälle vänder sig till beslutsfattarna på den offentliga marknaden. Tidningen kommer ut varje torsdag, 45 gånger per år. Prova gratis här.