Skärp styrningen av välfärdstjänsterna

Ekonomi. Det är den ensidiga fixeringen vid kostnader mer än ägarformen som ligger bakom kvalitetsproblemen i vården och omsorgen. Kommunledningarna behöver skärpa styrningen av verksamheterna oavsett vem som är dess huvudman.
Leif Anjou , Ekon Dr, jur kand och forskare med inriktning på det kommunpolitiska systemets styrning

Igen har en välkänd debatt blossat upp – den om brister och vanvård i äldreomsorgen. Vi känner till innehållet sedan tidigare, även om särskild krydda har bjudits av ingredienser som vinstnivåer, ersättningar till företagsledare i form av bonusar, riskkapitalbolag och skattelösningar. Och genast hörs ropen på förbud mot privata företag i den kommunala vård- och omsorgssektorn eller i vart fall detaljreglering av allt som regleras kan.

Men faktum är att verksamhet bedriven i kommunernas egen regi motverkar snarare än säkerställer hög kvalitet och god hushållning med skattemedel. Egen regi ökar visserligen politikernas inflytande på papperet, men min forskning (baserad på närmare tjugo fall av kommuner, landsting och regioner) visar att politikens styrning av verksamhet i egen regi domineras av kostnadskontroll oavsett vilket block som bildar majoritet. Utbytet definieras i regel endast i termer av antal platser och antal enheter samt enstaka mått på prestationer såsom antal vårddygn. Och även om dagens debatt handlar om ett riskkapitalägt privat bolag, så vet vi att kvalitetsproblemen är minst lika stora i den kommunala vården och omsorgen.

Bäst beskrivs det politiska systemets styrning av verksamheten med följande svar från en förvaltningschef i en intervju: ”Håll budget och undvik skandaler.” Även om kommunerna anser sig tillämpa målstyrning för att styra utbytet, så saknar denna effekt i de flesta av de fall som mina studier omfattat. Ledningen av verksamheten, frågor om vad den skall uppnå och vilka standarder som skall gälla styrs inte av politiken utan överlåts till chefer och deras medarbetare. Faktiskt visar det sig att det politiska systemet i kommuner med en högre andel verksamhet i privat regi engageras starkare i styrningen av verksamhetens kvalitet – både i den egna verksamheten och i den privata.

Annons

Kvaliteten och utbytet stärks alltså inte genom att kommunerna bedriver en ökad andel verksamhet i egen regi. Dels styr inte politiken verksamheten, den styr sig själv. Dels medför monopol – såväl offentliga som privata – alltid en stelnad verksamhet, onödiga kostnadsnivåer och minskat intresse för brukarnas synpunkter och krav till förmån för verksamhetens egna uppfattningar. Konkurrens och möjligheter för brukarna att själva välja leverantör av den offentliga tjänsten (fritt kundval) gör i stället verksamhetens chefer och medarbetare beroende av kundernas uppfattningar, stimulerar till nya lösningar och till högre utbyte av skattemedlen. När kundval tillämpas blir det viktigare än att vinna framgång hos brukaren än i budgetförhandlingarna med den kommunala byråkratin.

Trots ovanstående behöver kommunpolitiken ta ansvar för kvalitet och kostnadseffektivitet. För det första har inte alla brukare förutsättningar att själva bedöma om tjänstens kvalitet är godtagbar, för det andra finansieras verksamheten med skattemedel.

Vad debatten borde handla om är hur kommunpolitikerna tar det ansvaret. Istället för att öka andelen av tjänsteproduktion i kommunal regi är lösningen att kommunernas politiska ledningar skärper sin styrning av verksamheten oavsett om den är i privat regi eller i egen regi. Den kommunpolitiska ledningen måste säkerställa att krav ställs på vad verksamheten skall uppnå och vilka kvalitetsstandarder som skall gälla för att få ingå i kundvalssystem respektive för kommunala enheter och för att komma ifråga för driftentreprenader. Här finns brister i alla de kommuner och landsting som jag studerat i min forskning. 

I korthet gäller det för den kommunpolitiska ledningen att främst säkerställa följande:

1. Precisera krav på vilka resurser som skall vara tillgängliga, vilka processer som skall tillämpas och vad som skall uppnås. Till stor del måste detta preciseras kvalitativt utan möjligheter att använda exakta mått, men det gäller också att utnyttja goda indikatorer på vilket utbyte som uppnås.

2. Dessa krav skall sedan förverkligas genom skärpta uppdrag till utförare (både kommunens egna enheter och utförare i kundvalssystem) och bättre upphandling av entreprenader.

3. Uppföljning av att verksamheten bedrivs enligt uppställda krav måste bli mer ingående och utföras av oberoende granskare som inte själva ingår i den verksamhet som följs upp.

4. I så stor utsträckning som möjligt bör kundvalssystem med konkurrerande utförare införas. Därmed engageras brukaren själv i kvalitetskontrollen. Klagomål blir viktigare att hantera och utföraren blir beroende av sitt rykte bland medborgarna för att få nya kunder.

Ingen noggrann köpare beställer en tjänst utan att precisera vad som skall levereras och ingen noggrann köpare godtar heller leveransen utan att övertyga sig om att kraven uppnåtts. Kan leverantören fullfölja sitt åtagande med god vinst, så är det både rimligt och välgörande eftersom det sporrar nya konkurrenter att tävla om uppdrag genom att konkurrera med ökad kvalitet och/eller lägre priser. Finns inga vinster, finns heller inga privata leverantörer, och finns det inga privata leverantörer minskar både kvalitet och kostnadseffektivitet i den offentliga sektorn.

Det är uppenbart att de privata aktörerna spelar en viktig roll i välfärdsproduktionen. Vad som fordras för att säkerställa kvaliteten både i den egna regin och i de privata företagen är alltså att ställa tydliga krav på vad som skall presteras, att ge tydligare uppdrag till utförare, en utvecklad och oberoende systematisk uppföljning samt kundvalssystem med konkurrerande utförare. Därmed undviks såväl ekonomisk slapphet och förstelning i kommunernas egen verksamhet som oskäliga vinster på bekostnad av otillräcklig kvalitet i privata företag. Samtidigt behålls de starka utvecklingskrafter som finns i medborgarnas möjlighet att välja mellan konkurrerande alternativ, vilket ger både kvalitetsfördelar och bättre utbyte av skattemedlen. 

  • Leif Anjou, Ekon Dr, jur kand och forskare med inriktning på det kommunpolitiska systemets styrning

Så tycker Dagens Samhälles läsare

Du har redan röstat.Tack för din röst!
1077 har röstat hittills.

Senast publicerat

Igår 16:15

"Vi måste tala om N-ordet i asylpolitiken"

Johan Westerholm, S-märkt bloggare
Igår 14:24

"Stoppa flytten av samernas kulturarv söderut"

Erik Bergkvist m fl, regionråd (S)
Igår 13:20

"Finns ännu chans att rädda busstrafiken"

Erika Ullberg mfl, (S) oppositionslandstingsråd
Igår 12:37

"Friska äldre behöver också någonstans att bo"

Bengt Johansson m fl, Forsen Projekt AB

Var med i debatten du också

Vill du vara med i debatten? Klicka här!

Debatten på webben – nyheterna i tidningen

Dagens Samhälle vänder sig till beslutsfattarna på den offentliga marknaden. Tidningen kommer ut varje torsdag, 45 gånger per år. Prova gratis här