Pengarna styr för mycket
på välfärdsmarknaden

Ekonomi. De ekonomiska ersättningssystemen till skolor, sjukhus och äldreboenden måste förändras. Valfrihet för brukarna har ett värde, men är ingen bra mekanism för att driva kvalitetsutvecklingen inom den offentliga sektorn.
Fredrik Westander , hälso- och sjukvårdskonsult

Debatten om vinster och professionella respektive ekonomiska incitament i styrningen av skola, sjukvård och äldreomsorg bör ta sats i ersättningssystemen. Frågor om köpeskillingar vid avknoppning, förbud mot vinstuttag och ”räntesnurror” är sekundära i denna reformdebatt.

Sjukvårdens ersättningssystem bygger på principen att man kan beskriva och beräkna en slags standardkostnad för olika behandlingar och för det åtagande en vårdcentral har för sina patienter. Denna normkostnad blir grunden för ersättningen, inte den faktiska kostnad som vårdgivaren har. En kostsam behandling på sjukhus ersätts med högre belopp än en billig, en 80-åring med diagnosen hjärtsvikt eller diabetes renderar en högre årlig intäkt för vårdcentralen än en frisk 45-åring. I skolan kan kommunerna ta hänsyn till elevers sociala bakgrund och för äldreboendet kan de äldres vårdtyngd i princip vägas in.

I teorin är detta en vettig konstruktion. Som en grov styråra vid resursfördelning inom helt offentligt drivna eller på annat vis överskottsreglerade skol- eller vårdsystem kan den även fungera i praktiken. Men som ensam grund för ersättning till privata vårdgivare och skolor duger dessa modeller inte. De är för grova i förhållande till vårdtjänsternas och sjukvårdsbehovens komplexitet.

Annons

Hur många läkarbesök per år skall 80-åringen med hjärtsvikt ha? Hur många minuter per besök? Hur lång tid skall läkaren varje år ägna åt att fundera över lämplig mix av läkemedel? För detta finns det inga normer och kommer heller aldrig att finnas. Den individuelle patientens behov och vårdpersonalens professionella bedömningar av detta måste få fälla utslaget. Vad som är ”rätt” nivå kommer landstingen eller staten aldrig att kunna besluta om.

Vårdcentralen Serafen i Stockholm såldes nyligen för närmare 20 miljoner, efter att avknoppats några år tidigare, då till ett pris under miljonen. Hur kan ett till ambitionen rättvist ersättningssystem ge upphov till så stora vinster, eller förväntningar på så stora framtida vinster? Köpesumman talar för sig själv. Med rätt selektion av läkare och annan vårdpersonal, med en viss mix patienter och med en viss utformning av verksamheten är det möjligt att nå stora vinster. Är det ersättningssystemet som var ”fel”? Kan vinsten faktiskt rent av motiveras med att kvaliteten vid Serafen var så superb, jämfört med andra vårdcentralers?

Ingen vet. Vi har små möjligheter att löpande göra kvalificerade sådana bedömningar. Vinsterna blir därmed en slags skänk till vårdcentralens ägare, liksom för skolans eller äldreboendets. De uppkommer, men ingen kan förklara eller motivera dem. Att konstatera att intäkterna översteg kostnaderna är sant, men banalt och ointressant.

En annan illustration av samma frågeställning är S:t Göran, sjukhuset som såldes till Bure i slutet av 1990-talet. 2000 hade man den lägsta ersättningen per prestation, mätt i så kallade DRG-poäng, av alla sjukhusen i Stockholm. 2008 hade man istället den näst högsta ersättningen per prestation från landstinget, efter Karolinska Universitetssjukhusets. Vilken nivå var rätt, i ljuset även av kvaliteten i de köpta tjänsterna? Jag tror inte att någon kan besvara denna fråga.

Skolpengen ger upphov till minst lika stora problem som sjukvårdens ersättningar, eftersom elevers och lärares förutsättningar varierar och har påverkan på resursbehov och kvalitet. Någon auktoritativ svensk modell för klassificering av de äldres vårdbehov vid äldreboenden finns inte, vad jag vet. Man kan, för övrigt, heller inte räkna sig fram till optimala ersättningsmodeller.

I höstens debatt om Caremas kvalitet i sin äldreomsorg efterfrågade många debattörer mer av extern kontroll, istället för att sätta sin lit till yrkesetik och professionalitet: Det behövs nationella kvalitetsregister, bättre upphandlingar, mera detaljerade avtal, mer av uppföljning, kontroll och kvalitetsinspektioner.

Allt skall inte avvisas, men att kontrollera bort de kvalitetsrisker man genom marknadskonkurrens och ekonomiska incitament själv skapat är omvänt, kostsamt och inte heller realistiskt. Kvantitativ kvalitetsuppföljning i hälso- och sjukvården är nyttig i händerna på de vårdgivare som vet vad kvalitetsmåtten står för och vilka bristerna i dem kan vara. Men den fungerar sämre som redskap för formell kvalitetskontroll.

Om uppmätt kvalitet knyts till ekonomisk risk och framgång, till marknadsföringsvinster eller -förluster, löper vi även risken att data korrumperas. Betygsinflation i skolan, eller det fenomen som på engelska kallas ”teach to the test”, att man trimmar eleverna för att nå goda resultat på standardiserade tester, är ledsamma exempel på detta fenomen.

Ersättningssystemen behöver därför förändras, i syfte att kraftigt tona ned de ekonomiska incitamenten. Valfrihet för patienten eller brukaren har sitt värde, men är ingen stark mekanism för att driva kvalitetsutveckling i sjukvård, äldreomsorg och skolsystem.

För det första bör alla producenters kostnader och intäkter och därmed vinster göras kända. Rapportering av självkostnader bör göras till kommuner och landsting - per skola, vårdcentral, sjukhus, äldreboende och hemtjänstorganisation. Vinsterna blir synliga och ersättningsmodellernas rimlighet kan öppet diskuteras.

För det andra bör kommuner och landsting kunna använda ersättnings- och kontraktsmodeller, som även tar hänsyn till producentens faktiska kostnader, utöver de behovsbaserade faktorer som skol- och husläkarpengen grundas på. Därmed skapas en möjlighet till reglering av överskottens storlek. Vinstreglering kan innebära att om det verkliga överskottet blir större än det planerade, så får producenten bara behålla en del av detta. Frågan om förbud mot vinstutdelning till ägare kan läggas åt sidan.

För det tredje bör den statliga lagstiftningen om etableringsfrihet för företag inom skola och primärvård avskaffas. Kommuner och landsting bör kunna styra när en skola eller en vårdcentral skall etableras och villkoren för detta. Detta är en förutsättning för den ekonomiska trygghet som vårdgivare och skolor bör ha. Ekonomiskt otrygga läkare bedriver inte bättre sjukvård.

Dessa förslag baseras på en annan idé om styrning än dagens. Tillit till yrkesetik och av professionella normer driven kvalitetsutveckling blir viktigare än ekonomiska incitament och vinstmotiv. Kvalitetsdebatten skiftar fokus, från kontroll och från att handla om vilken skola eller vårdgivare som redovisar bäst uppmätt kvalitet, till hur goda erfarenheter kan användas för att höja kvaliteten i det lokala skol- och vårdsystemet i stort.

Så tycker Dagens Samhälles läsare

Du har redan röstat.Tack för din röst!
898 har röstat hittills.

Fler artiklar om Ekonomi

28 augusti

Okunskap om ränteswapar kan ge härdsmälta

Samuel Klippfalk, kommunalråd (KD)
25 augusti
22 augusti
21 augusti

Kommunalråd ska inte leka företagare

Stefan Koskinen, Almega Tjänsteföretagen

Senast publicerat

Idag 14:15

Farliga sjukvårdsförslag från höger och vänster

Sibylla Jämting & Mihai Banica, miljöpartiet Jönköping
Idag 12:19

"Världens bästa skola kan inte vara ett mål i sig"

Ola Håkansson, gymnasielärare, riksdagskandidat (MP)
Idag 10:35

Var med i debatten du också

Vill du vara med i debatten? Klicka här!

Debatten på nätet – nyheterna i tidningen

Dagens Samhälle vänder sig till beslutsfattarna på den offentliga marknaden. Tidningen kommer ut varje torsdag, 45 gånger per år. Läs mer och prova