Fel när pengarna
får styra sjukvården

Vinster i välfärden har debatterats mycket på senare tid. En närliggandefråga är den om ekonomistyrningen i vården. Den påverkar nu patientens upplevelser direkt: "Jag har aldrig ljugit så mycket i hela mitt liv!" Repliken fälldes nyligen av en patient på besök hos sin distriktsläkare. Han hade fyllt i en enkät om sina levnadsvanor; alkohol, rökning, kost och motion. En annan patient slängde irriterat fram sin enkät till doktorn: "Vad har du tänkt göra med den där egentligen?"

Syftet med enkäten var förstås gott - men den är också ett uttryck för en gravt förenklad syn på mötet mellan patient och vårdgivare. ”Jag tror på den vita rockens auktoritet”, sade Göran Hägglund i en DN-intervju (8 maj). Han vill att läkarna får ekonomisk ersättning för att påverka människors levnadsvanor. Det är ett exempel av många på den tilltagande ekonomiska detaljstyrningen av sjukvården.

Målrelaterade ekonomiska ersättningar bygger på det felaktiga antagandet att primärvårdens kvalitet lätt kan mätas. Därefter ska goda resultat belönas. Men de så kallade kvalitetsmåtten som visas på nätet och i kvällspressen, exempelvis blodtrycksnivå eller antal utdelade ”recept på fysisk aktivitet”, är bara små titthål in i en komplex verklighet. Helhetsbilden förloras, men vad värre är: Vårdcentralernas kvalitetsarbete blir med ekonomisk nödvändighet helt fokuserat på dessa mått och medarbetarnas inre drivkrafter till utvecklingsarbete kvävs.

Den tilltagande detaljstyrningen skapar en administrativ överbyggnad som tär på en redan ansträngd sjukvårdsekonomi. Tiden för mötet med patienten minskar. Etiska och professionella överväganden får stå tillbaka. Avgörande värden för de sjukaste och svagaste trängs undan av mätbara kvaliteter. Att trösta, lindra plågor, överväga annat än mediciner, vara lyhörd för den psykologiska och sociala bakgrunden – allt är exempel på läkekonst som det inte går att sätta siffror på.

Men är det inte bra att premiera åtminstone de mätbara medicinska förbättringarna?

Det vetenskapliga underlag som finns om effekterna av målrelaterade ersättningar ger inget stöd för att de leder till ökad kvalitet. I Storbritannien gjordes 2004 en omfattande reform av primärvården, då en stor del av läkarnas ersättning villkorades med att ett 140-tal kvalitetsmål skulle vara uppfyllda. Nästan alla enheter uppfyllde kraven snabbare än förväntat. Vissa resultat förbättrades marginellt medan andra försämrades, enligt oberoende utvärderingar. Läkarbesöken kom att styras av ett standardiserat protokoll med obligatoriska kryssrutor. Sjuksköterskor rapporterade att de blev tvungna att ägna sig mer åt datorn än åt att lyssna på patienten. Patienternas egentliga problem hamnade i skymundan.

En studie av en amerikansk sjukvårdsorganisation med nästan tre miljoner patienter visade att när man tog bort den målrelaterade ersättningen för vissa åtgärder så blev resultaten sämre än innan det sattes stimulanspengar på dem. Tidigare hade vårdpersonalen drivits av en inre motivation att göra ett bra jobb, men med det nya ersättningssystemet blev i stället de ekonomiska drivkrafterna styrande. Liknande effekter bekräftas i en aktuell svensk studie. På lång sikt finns alltså en risk för att man uppnår det som man verkar sträva efter, nämligen att pengarna styr i allt högre utsträckning – hur kommer det att påverka allmänhetens förtroende för primärvården?

Vi kräver ett stopp för landstingens ekonomiska detaljstyrning av vården! Den brister i respekt för professionellt yrkesutövande och försämrar vårdens kvalitet när enkelt mätbara parametrar premieras framför sammanhang och komplexitet. Vi är mycket positiva till mätningar av vårdens resultat, men dessa behöver ingå i ett fungerande system för förbättringar och lärande – så är inte fallet i dag! För att få en kvalitetskontroll värd namnet – att skattebetalarna får det man betalar för – bör man istället använda vetenskapligt framtagna mått på god primärvård, som innefattar övergripande förutsättningar som till exempel telefontillgänglighet, kontinuitet och fortbildning.

Karin Träff Nordström, ordförande Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)
Sven Engström, ordförande i SFAM:s Kvalitets- och Patientsäkerhetsråd
Ove Andersson, ordförande Svenska Distriktsläkarföreningen
Christer Andersson, professor i allmänmedicin, Umeå universitet
Cecilia Björkelund, professor i allmänmedicin, Göteborgs universitet
Robert Eggertsen, professor i allmänmedicin, Göteborgs universitet
Eva Johansson, professor i allmänmedicin, Umeå universitet
Jerzy Leppert, professor i allmänmedicin, Uppsala universitet
Sigvard Mölstad, professor i allmänmedicin, Lunds universitet
Margareta Troein Töllborn, professor i allmänmedicin, Lunds universitet
Per Wändell, professor i allmänmedicin, Karolinska Institutet
Carl Johan Östgren, professor i allmänmedicin, Linköpings universitet